Mitteilungen der DGNI

Herausforderungen der Neuro-Intensivmedizin

Lungenembolie, Rechtsherzversagen

Mitteilungen der DGIIN

Akutbehandlung der intrazerebralen Blutung Zusammenfassung Hintergrund Die intrazerebrale Blutung (ICB) ist eine der schwersten Schlaganfallformen und vergesellschaftet mit einer hohen Morbidität sowie Mortalität. Allerdings gibt es bislang keine effektiven Therapiestrategien, die den funktionellen Zustand nachhaltig verbessern. Ziel der Arbeit Dieser Übersichtsbeitrag evaluiert aktuelle Entwicklungen der Akutbehandlung einer ICB. Material und Methoden Bewertung und Interpretation der aktuellen Evidenzlage zur ICB-Therapie mit Schwerpunkt auf bedeutenden Studien der letzten 3 Jahre. Ergebnisse Die Rate der Hämatomprogression – des vielleicht wichtigsten Prognosefaktors – kann mithilfe eines aggressiven Blutdruckmanagements (systolischer Zieldruck 140 mm Hg) reduziert werden. Bei ICB unter oraler Antikoagulation muss sofort die Gerinnungshemmung antagonisiert werden: Vitamin-K-Antagonisten mittels Prothrombinkomplexkonzentraten, Dabigatran mittels Idarucizumab, Faktor-Xa-Inhibitoren mittels Andexanet, sofern verfügbar, oder mit hoch dosiertem Prothrombinkomplexkonzentrat. Die chirurgische Hämatomevakuation, sowohl offen als auch minimal-invasiv, kann aktuell nicht routinemäßig empfohlen werden. Bei Patienten mit ICB und einem Ventrikeleinbruch stellt die intraventrikuläre Fibrinolyse mit oder ohne zusätzliche lumbale Drainage eine vielversprechende Therapieoption dar. Schlussfolgerung Mehrere randomisierte und große Beobachtungsstudien haben in den letzten Jahren eine robuste Evidenz zur Behandlung der ICB generiert. Allerdings fehlt noch immer die eine durchgreifende Therapiestrategie, die den funktionellen Zustand signifikant verbessert. Dennoch hat möglicherweise die Summe verschiedener miteinander interagierender Behandlungskonzepte das Potenzial, das Outcome von Patienten mit ICB günstig zu beeinflussen.

Intensivmedizinische Aspekte der Autoimmunenzephalitis Zusammenfassung Autoimmune Enzephalitiden sind seltene, schnell progrediente und potenziell schwer verlaufende, entzündliche Erkrankungen des Gehirns, meist vermittelt durch Autoantikörper. Häufig durchlaufen die betroffenen Patienten verschiedene Krankheitsphasen mit Prodromi, neuropsychologischen Auffälligkeiten, schweren neurologischen und autonomen Störungen und meist langer Rekonvaleszenz. Bei bis zu 85 % der Patienten sind intensivmedizinische Behandlungen notwendig, speziell bei der Gruppe der Anti-N-Methyl-D-Aspartat(NMDA)-Rezeptor-Enzephalitiden (NMDA-RE) mit Tumornachweis. Typische Probleme während des intensivstationären Aufenthalts sind: schwere qualitative und quantitative Bewusstseinsstörungen, autonome Dysfunktionen, epileptische Anfälle bis hin zum Status epilepticus, therapierefraktäre Bewegungsstörungen sowie Beatmungs- und Weaningprobleme mit Tracheotomienotwendigkeit. Aber auch ethische Konflikte und besondere Komplikationen wie Sepsis und Reanimationspflicht sowie chirurgische und psychiatrische Komplikationen treten auf. Das Outcome ist sehr heterogen mit einem Spektrum von symptomfreier Ausheilung bis hin zu schwersten persistierenden Bewusstseinsstörungen mit umfassender Pflegebedürftigkeit und Tod. Mortalitätsangaben schwanken zwischen 12 und 40 %. Mit einem schlechteren Outcome vergesellschaftet sind Beatmungs- und Tracheotomiepflichtigkeit, Sepsis und autonome Dysfunktion. Ein großer Teil der hier zusammengestellten Daten nimmt Bezug auf eine kürzlich publizierte multizentrische, deutschlandweite retrospektive Kohortenstudie, der im Kontext der vorhandenen Literatur dargestellt wird.

Prophylaktische Anwendung von Tranexamsäure in der nichtkardialen Chirurgie Zusammenfassung Hintergrund Die Vermeidung perioperativer Blutungen ist ein zentrales Ziel des „patient blood management“. Ein entsprechender Baustein ist die Hemmung der Fibrinolyse mittels Proteaseinhibitoren, z. B. der Tranexamsäure (TXA). TXA hemmt die Plasminogenaktivierung und somit den Abbau von Fibrin. Ziele der Arbeit Der vorliegende Beitrag gibt einen Überblick über die vorhandene Literatur und sich hieraus ergebende Einsatzbereiche von TXA in der Prophylaxe perioperativer Blutungen. Methoden Literaturrecherche in PubMed/MEDLINE (U.S. National Library of Medicine®, Bethesda, MD, USA). Ergebnisse Randomisierte kontrollierte Studien (RCT) sowie Metaanalysen zeigen, dass TXA den perioperativen Blutverlust und Transfusionsbedarf im Bereich der Hüft- und Knieendoprothetik senkt. Dies gilt für die intravenöse und topische Anwendung. Auch für den Einsatz in der Wirbelsäulenchirurgie und der rekonstruktiven Chirurgie (kindliche Kraniosynostosen) existiert gute Evidenz. Einzelne RCT zeigen einen Nutzen von TXA für abdominale Hysterektomien, die offene Prostatachirurgie, die Tumorchirurgie der Leber und blutende Traumapatienten. Zur Prophylaxe von peripartalen Hämorrhagien (PPH) bei vaginaler Geburt oder Kaiserschnitt wird TXA derzeit nicht generell empfohlen – es existieren jedoch Hinweise auf einen potenziellen Nutzen. Bei aktiver PPH wird der Einsatz empfohlen. Zur prophylaktischen perioperativen Gabe wird für Erwachsene eine Bolusgabe von 1 g bzw. 10–15 mg/kg KG i. v. empfohlen, ggf. wiederholt (nach 6 h) oder ergänzt durch eine Infusion über 8 h. Perioperative Lungenembolien oder tiefe Beinvenenthrombosen treten nach derzeitiger Datenlage nicht gehäuft auf. Schlussfolgerung Die prophylaktische Anwendung der TXA unter Beachtung der Kontraindikationen senkt für ausgewählte chirurgische Indikationen den perioperativen Blutverlust sowie den Transfusionsbedarf.

Periinterventionelles Management der akuten endovaskulären Schlaganfallbehandlung Zusammenfassung Die mechanische Thrombektomie (MT) ist beim akuten ischämischen Schlaganfall durch Verschluss eines großen Hirngefäßes der Standardbehandlung mit oder ohne systemische Lysetherapie mit rekombinantem Plasminogenaktivator (rtPA) allein überlegen. Damit besteht leitliniengerecht die Verpflichtung, Patienten mit großen relevanten Gefäßverschlüssen und kleinem Infarktkern in ein entsprechend ausgestattetes Zentrum zur MT zu verlegen. Neben der erfolgreichen Rekanalisation gehört zur MT gleichermaßen das Management des Patienten vor, während und nach der Behandlung. Eine der ungelösten Fragen ist z. B. die Wahl der Sedierung inklusive des Atemwegsmanagements und der Einfluss auf das funktionelle Ergebnis des Patienten. Nach aktueller Studienlage scheint die Behandlung in Intubationsnarkose („general anesthesia“, GA) für den Patienten – unter Beachtung vordefinierter Sicherheitskriterien – im Vergleich zur Leichtsedierung („conscious sedation“, CS) gleichwertig und nicht notwendigerweise nachteilig zu sein. Aber auch viele weitere Aspekte wie logistische Abläufe oder die optimale Blutdruckeinstellung sind bisher weitgehend offen. Dieser Übersichtsartikel stellt die aktuelle Datenlage zu den einzelnen Aspekten des periinterventionellen Managements während der MT dar und gibt pragmatische Vorschläge zum Management.

Dekompensierte Herzinsuffizienz als Folge einer Systemerkrankung

Management des refraktären und superrefraktären Status epilepticus Zusammenfassung Wenn ein Status epilepticus trotz des Einsatzes von intravenösen Antiepileptika bzw. Narkotika andauert, spricht man vom „refraktären“ bzw. „superrefraktären“ Status epilepticus (RSE, SRSE). Die prolongierte Anfallsaktivität geht besonders bei generalisierten tonisch-klonischen Anfallsformen mit neuronalen Schäden, systemischen Komplikationen und damit mit einer Sterblichkeit bis zu 50 % einher. Zur Statusdurchbrechung stehen mehrere „Ultima-Ratio“-Interventionen medikamentöser und nichtmedikamentöser Art zur Verfügung. Deren Evidenzbasierung ist jedoch gering, weil die Effektivität der Maßnahmen fast nur aus Kasuistiken und Fallserien abgeleitet wurde. Im Einzelfall ist auch nach mehrmonatiger SRSE-Dauer ein gutes Outcome möglich.