Operative Orthopädie und Traumatologie

Spinale Navigation zur dorsalen zervikalen und zervikothorakalen Instrumentierung Zusammenfassung Operationsziel Sichere Platzierung von zervikalen bzw. hoch-thorakalen Pedikelschrauben, transartikulären Schrauben C1/2, translaminären Schrauben oder zervikalen Massa-lateralis-Schrauben unter Verwendung der spinalen Navigation. Indikationen Alle dorsalen zervikalen und zervikothorakalen Instrumentierungen mit Schrauben: Instabilitäten und Deformitäten degenerativer, rheumatischer, traumatischer, neoplastischer, infektiöser, iatrogener oder kongenitaler Genese; multisegmentale zervikale Spinalkanalstenose mit Instabilität oder Kyphose der betroffenen Segmente. Kontraindikationen Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für die spinale Navigation. Operationstechnik Bauchlage auf Gelmatte, rigide Kopffixation, z. B. mit Mayfield-Klemme; wenn indiziert, geschlossene Reposition unter Bildwandler-(BV-)Kontrolle. Mittellinienzugang über den Indexsegmenten; wenn indiziert, offene Reposition. Platzierung der Schrauben mit Hilfe der spinalen Navigation; wenn notwendig, dorsale Dekompression. Instrumentierung mit Längsträgern; ggf. dorsale Fusion nach Dekortizieren der verbliebenen dorsalen knöchernen Strukturen und dorsale Fusion mit Eigenknochen und/oder Knochenersatzstoffen. Weiterbehandlung Bei stabilen Instrumentierungen ist keine postoperative Ruhigstellung mit Orthesen notwendig. Entfernung der Redondrainagen nach 2–3 Tagen, Fadenzug am 14. postoperativen Tag; klinische und radiologische Verlaufskontrollen nach 3 und 12 Monaten oder bei klinischer oder neurologischer Verschlechterung. Ergebnisse Viele Studien konnten zeigen, dass der Einsatz der spinalen Navigation zu einer signifikanten Reduktion von Implantatfehllagen und Komplikationen führt. Die intraoperative Strahlenbelastung des Operationsteams kann um bis zu 90 % reduziert werden.

Die operative Behandlung des Ulna-Impaction-Syndroms Zusammenfassung Operationsziel Verkürzung der Ulna zur Druckentlastung des ulnokarpalen Handgelenkkompartiments. Indikationen Anlagebedingtes und posttraumatisches Ulna-Impaction-Syndrom. Kontraindikationen Arthrose oder Deformierung des distalen Radioulnargelenks. Operationstechnik Osteotomie mit Resektion einer definierten Knochenscheibe, rotationsgesicherte Verkürzungsosteotomie im distalen Drittel der Ulna im Winkel von 45° oder 90° durch Anlage der Hilfsvorrichtung mit Osteotomielehre, Osteosynthese mit winkelstabiler Platte unter Zuhilfenahme der Hilfsvorrichtung mit Kompressionsspindel. Nachbehandlung Anlegen einer Oberarmgipsschiene oder wenn möglich einer Oberarmorthese zur Ausschaltung von Pro- und Supination für 3 Wochen, Belastungsaufbau nach knöcherner Konsolidierung. Ergebnisse Im Zeitraum Juni 2016 bis März 2018 wurde bei 17 Patienten eine Ulnaverkürzung mit einem neuen winkelstabilen Plattensystem durchgeführt. Es konnten 15 Patienten mit kompletten Daten nachuntersucht werden. Postoperativ wurde eine signifikante Reduktion der Schmerzsymptomatik (VAS, visuelle Analogskala, 0–10) um 65 % (7 prä- und 2,5 postoperativ; p < 0,05) sowie eine signifikante Verbesserung des DASH-Score (0–100, „Disabilities of Arm, Shoulder and Hand“) um 49 % (47 prä- und 24 postoperativ; p < 0,05) beobachtet. Bei allen Patienten kam es zu einer vollständigen knöchernen Heilung nach durchschnittlich 4 Monaten. Die Patientenzufriedenheit war hoch.

Techniken zur Steigerung der Pedikelschraubenstabilität im osteoporotischen Knochen Zusammenfassung Operationsziel Operative Stabilisation osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen. Indikationen Osteoporotische Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule. Kontraindikationen Keine. Operationstechnik Präoperative Detektion der zu erwartenden Knochendichte. Einbringen von Pedikelschrauben in speziellen Trajektorien, Augmentation des Schraubenlagers und Verwendung alternativer Implantate. Weiterbehandlung Frühfunktionelle, orthograde Mobilisation und ggf. Einleitung einer Osteoporosetherapie. Ergebnisse In einer biomechanischen Studie an humanen Kadaverwirbelkörpern konnte eine hochsignifikante Korrelation von Knochendichte und Pedikelschraubenstabilität nachgewiesen werden (r2 = 0,839; p < 0,001). Des Weiteren konnte gezeigt werden, dass Pedikelschrauben bei einer Knochendichte <80 mg/cm3 nur noch 60 % der Versagenslast einer Pedikelschraube im Wirbelkörper mit normaler Knochendichte (>120 mg/cm3) aufweisen. Somit sind diese als nicht mehr ausreichend stabil anzusehen und es sollte über ein Verfahren zur zusätzlichen Stabilisation nachgedacht werden. In einem Dauerbelastungsversuch konnte gezeigt werden, dass eine Zementaugmentation im osteoporotischen Wirbelkörper zu einer Steigerung der Versagenslast um ca. 52 % führt (Versagenslast nicht augmentiert: 173 N, augmentiert: 263 N; p = 0,001). Weitere, von anderen Arbeitsgruppen durchgeführte Studien belegen den Effekt verschiedener Schraubentrajektorien und alternativer Implantate zur Verbesserung der Stabilität bei der Versorgung osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen.

Preoperative planning and safe intraoperative placement of iliosacral screws under fluoroscopic control Abstract Objective Preoperative planning of the starting point and safe trajectory for iliosacral screw (SI screw) fixation using CT scans for safe and accurate fluoroscopically controlled percutaneous SI screw placement. Indications Transalar and transforaminal sacral fractures. SI joint disruptions and fracture-dislocations. Non- or minimally displaced spinopelvic dissociation injuries. Contraindications Transiliac instabilities. Sacral fractures with neurological impairment requiring decompression. Relevant residual displacement after closed reduction attempts. Insufficient fluoroscopic visualization of the anatomical landmarks of the upper sacrum. Surgical technique Preoperative planning of the starting point and the safe screw trajectory using CT scans and two-dimensional multiplanar reformation tools. Fluoroscopically guided identification of the starting point using the lateral view according to preoperative planning. Advancing the guidewire under fluoroscopic control using inlet and outlet views according to the planned trajectory. Predrilling and placement of 6.5 mm cannulated screws. Postoperative management Weightbearing as tolerated using crutches. Immediate CT scan in case of postoperative neurological impairment. Generally no screw removal. Results Fifty-nine screws were placed in 34 patients using the described technique. There were 2 cases of screw malpositioning (anatomical landmarks inadequately identified and fluoroscopically controlled SI screw fixation should thus not have been performed at all; in a case with sacral dysmorphism, preoperative planning suggested a posterior and/or caudal S1 starting point, respectively, but intraoperatively, selection of a different starting point and screw trajectory resulted in screw malpositioning with iatrogenic L5 nerve palsy).

Pedikelsubtraktionsosteotomie zur Korrektur rigider Deformitäten Zusammenfassung Operationsziel Ziel der Operation ist die Wiederherstellung des sagittalen Profils bei einem Mismatch der spinopelvinen Parameter und hohem Leidensdruck des Patienten. Indikationen Klinisch symptomatische, sagittale Imbalance bei Degeneration, Zustand nach Trauma oder nach stattgehabten Wirbelsäulenoperationen, welche durch eine konservative Therapie nicht adäquat zu behandeln sind. Kontraindikationen Schwere Allgemeinerkrankung des Patienten, lokale oder systemische Entzündungen. Operationstechnik Über einen dorsalen Zugang erfolgt zunächst die Instrumentation mit Pedikelschrauben. Anschließend die Resektion der dorsalen Wirbelkörperstrukturen und eine Osteotomie im Wirbelkörper bis an das vordere Längsband, worüber eine Relordosierung durchgeführt werden kann. Weiterbehandlung Schonung mit Belastungslimitation von 5 kg für 3 Monate. Verbot des tiefen Sitzens für diese Zeit. Ergebnisse Die Pedikelsubtraktionsosteotomie ist in der Literatur als zuverlässige Methode zur Behandlung einer sagittalen Imbalance beschrieben. Die hohe Rate an beschriebenen Komplikationen muss präoperativ mit dem Patienten besprochen werden.

Intraoperative Revision von primär ausgerissenen Pedikelschrauben Zusammenfassung Operationsziel Revision von intraoperativ ausgerissenen Pedikelschrauben. Indikationen Intraoperativ gelockerte/ausgerissene Pedikelschrauben. Kontraindikationen Keine. Operationstechnik Entfernung der gelockerten/ausgerissenen Pedikelschraube. Austasten des Schraubenkanals und Reimplantation unter Verwendung einer anderen Trajektorie, eines größeren Schraubendurchmessers oder einer zementaugmentierten Pedikelschraube. Weiterbehandlung Frühfunktionelle Mobilisation und ggf. Einleitung einer Osteoporosetherapie. Ergebnisse In einer biomechanischen Studie an humanen Kadaverwirbelkörpern erfolgte ein Dauerbelastungstest mit augmentierten sowie nichtaugmentierten Pedikelschrauben. Nach eingetretener Lockerung wurden eine nachträgliche Augmentation der gelockerten, nichtaugmentierten Schrauben und ein erneuter Dauerbelastungstest durchgeführt. Sowohl die initiale (p = 0,009) als auch die Augmentation nach Lockerung (p = 0,001) zeigten einen signifikanten Anstieg der Versagenslast verglichen mit den nichtaugmentierten Pedikelschrauben. In unserem eigenen Patientenkollektiv aus dem Zeitraum April 2016 bis August 2018 zeigte sich bei 11 von 542 mit Pedikelschrauben versorgten Patienten eine intraoperative Schraubenlockerung. Diese wurde in 6 Fällen mit einer nachträglichen Augmentation und in 5 Fällen mit einem dickeren Schraubendurchmesser revidiert. In der postoperativen Kontrolle nach 6 Wochen zeigte sich keine dieser Schrauben erneut gelockert.

Sichere Verschraubung des Iliosakralgelenks ohne intraoperative Computertomographie, digitale Volumentomographie oder Navigationssystem Zusammenfassung Operationsziel Verbesserung der konventionellen Iliosakralgelenk-(ISG-)Schraubenpositionierung durch eine dezidierte präoperative Planung mit einer DICOM-Workstation (Digital Imaging and Communications in Medicine – internationaler Standard zur Speicherung und zum Austausch von Informationen im medizinischen Bilddatenmanagement), wenn technische Hilfsmittel wie Navigationssystem, intraoperative digitale Volumentomographie (DVT) oder Computertomographie (CT) nicht vorhanden sind. Indikationen Nicht oder gering dislozierte Längsfrakturen des Sakrums vom Typ Denis I und II sowohl ein- als auch beidseitig und Beckenringfrakturen vom Typ B, eventuell in Kombination mit ventraler Versorgung. Kontraindikationen Dislozierte Frakturen vom Typ Denis II oder III, solche mit zentraler Trümmerzone sowie kreislaufinstabile Patienten, die im Rahmen der Notfallversorgung zu stabilisieren sind. Operationstechnik Aus einem vorhandenen CT-Volumen-Datensatz werden mit üblicher DICOM-Software (z. B. SiemensVia® oder Sectra®) präoperativ virtuelle konventionelle Standardebenen-Röntgenbilder errechnet, in welche die Orientierungspunkte einer Operation, wie Schraubeneintritts- und Endpunkt, hineinprojiziert werden. Während der Operation wird die Orientierung durch den direkten Vergleich der zuvor ermittelten virtuellen Bilder mit den Durchleuchtungsbildern stark vereinfacht. Weiterbehandlung Kontroll-CT nach Operation, schmerzorientierte funktionelle Mobilisation mit Teilbelastung und Beckenübersichtsaufnahmen nach 6 und 12 Wochen. Ergebnisse In einem Zeitraum von 13 Monaten wurden bei 19 Patienten insgesamt 26 ISG-Schrauben nach der hier beschriebenen Methode versorgt (alle durch denselben Operateur). In der postoperativen CT lagen lediglich drei Schrauben nicht wie geplant. Bei einer Schraube wurde eine erstgradige Kortikalisperforation nach Smith und bei zwei weiteren eine zweitgradige Kortikalisperforation gesehen. Revisionen aufgrund der Fehllagen waren nicht erforderlich und neurologische Defizite nicht vorhanden. Die Schnitt-Naht-Zeit lag im Mittel bei 33 min und die Durchleuchtungszeit bei 3,8 min.

Arthroskopische Außenbandstabilisierung bei chronischer Instabilität des Sprunggelenks Zusammenfassung Operationsziel Reparatur des Außenbandkomplexes des oberen Sprunggelenks (OSG); Identifizierung und Behandlung von intraartikulären Begleitpathologien. Indikationen Symptomatische chronische Außenbandinstabilität des OSG. Im Rahmen der Therapie von (osteo)chondralen Läsionen am OSG, wenn zusätzlich eine objektive OSG-Instabilität besteht. Kontraindikationen Arthrose OSG, allgemeine Risikofaktoren z. B. Durchblutungsstörungen, diabetisches Fußsyndrom, komplexes regionales Schmerzsyndrom. Operationstechnik Durchführung einer diagnostischen Arthroskopie (ASK) des OSG über anterolaterales und -mediales Portal; Identifikation und Behandlung von intraartikulären Begleitpathologien; Darstellung der distalen Fibula und Anfrischen der Insertionsstelle des Ligamentum fibulotalare anterius an der distalen Fibula; Platzieren von 2 Fadenankern, Ausleiten der Fäden mit einem Fadenlasso unter Fassen von Gelenkkapsel, Bandnarbe und Retinaculum extensorum inferius; über die Fäden erfolgt die Raffung des gefassten Gewebes an die distale Fibula; dies führt zur Stabilisierung des Außenbandapparats. Weiterbehandlung Teilbelastung für 2 Wochen im Unterschenkelgipsverband, dann 4 Wochen Tragen einer funktionellen OSG-Orthese, Bewegungsübungen und Vollbelastung. Danach frühfunktionelle krankengymnastische Übungsbehandlung inkl. Propriozeptionstraining, Orthese bei Physiotherapie; kein Sport für mindestens 3 Monate. Ergebnisse Derzeit liegt eine prospektive randomisierte Studie vor, welche die arthroskopische und offene Außenbandstabilisierung vergleicht. Die offene Stabilisierung wurde dabei mit einer ASK zur Behandlung von intraartikulären Patholgien kombiniert. Bei allen Patienten verbesserten sich American Orthopaedic Foot & Ankle Score (AOFAS), Karlsson-Score und visuelle Analogskala (VAS) signifikant, ohne signifikante Gruppenunterschiede nach einem Jahr bei vergleichbaren Komplikationsraten (temporäre Nervenirritationen: ASK n = 3, offen n = 2; Schmerzen über dem Knoten: ASK n = 2; Abszess: offen n = 1). Behandlungswürdige intraartikuläre Pathologien hatten 68 % in der ASK- und 70 % in der offenen Gruppe. Eine von zwei retrospektiv vergleichenden Studien konnte eine signifikant kürzere Operationsdauer und Zeit zur Rückkehr zur täglichen Aktivität sowie signifikant niedrigere VAS-Werte 3 Tage postoperativ für die arthroskopische Außenbandstabilisierung bei ansonsten vergleichbaren Ergebnissen zeigen.

Chronische laterale Außenbandinsuffizienz am oberen Sprunggelenk

Die Periostlappenplastik bei chronischer Instabilität des oberen Sprunggelenks Zusammenfassung Operationsziel Autologe Augmentation bei der Rekonstruktion des chronisch elongierten Außenbandapparats am oberen Sprunggelenk (OSG) durch ortsständiges gestieltes Periost der distalen Fibula. Indikationen Symptomatische chronische mechanische OSG-Außenbandinstabilität. Als Baustein in der operativen Therapie bei zeitgleicher Indikation zur Operation bei osteochondralen Läsionen am Talokruralgelenk und/oder Fehlstellungen des Rückfußes und manifester OSG-Außenbandinsuffizienz. Kontraindikationen Höhergradige OSG-Arthrose (>Kellgren/Lawrence 2 bzw. Outerbridge 3 und 4) und/oder Fehlstellungen des Rückfußes; mehr als eines der narbig-insuffizienten Bandanteile des Lig. fibulotalare anterius und des Lig. fibulocalcaneare sind biomechanisch insuffizient und nicht mit anatomischer Reinsertion rekonstruierbar; allgemeine Risikofaktoren wie peripherer arterielle Verschlusskrankheit, schlecht eingestellter Diabetes mellitus, Neuropathie, komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS I). Operationstechnik Durchführung einer diagnostischen Arthroskopie des OSG zum Ausschluss von intraartikulären Begleitpathologien über anterolaterale und -mediale Standardportale. Verifizierung und Graduierung der Bandinstabilität (medial, lateral, kombiniert) und osteochondraler Schäden. Darstellung der distalen Fibula und Identifikation der rupturierten Bandanteile des Außenbandkomplexes und deren mechanischer Kompetenz nach anatomischer Reinsertion. Abgesehen vom jugendlichen Patienten mit kräftigem Periost kann nur ein ausgedünnter oder resorbierter Bandanteil (Lig. fibulotalare anterius/Lig. fibulocalcaneare) durch einen gedoppelten und distal an der Fibula gestielten Perioststreifen geeigneter Länge augmentiert oder ersetzt werden. Die Fixation erfolgt nach Anfrischen des Insertionspunkts mittels Nahtanker, Schraube mit Unterlagscheibe oder transossärer Reinsertion via Interferenzschraube. Weiterbehandlung Postoperative Ruhigstellung mit Unterschenkelspaltgips oder Unterschenkelcastschiene bis zur Wundheilung (5–8 Tage), Mobilisation mit Unterschenkelwalker oder OSG-Orthese unter raschem Aufbau zur Vollbelastung für 4–5 Wochen. Propriozeptions- und Pronatorentraining im Anschluss, ggf. Schuheinlage und/oder Schuhaußenranderhöhung (5 mm) für 6 Monate postoperativ. Kontaktsportkarenz für 4–6 Monate. Ergebnisse In zahlreichen Studien erwies sich die Periostlappenplastik zur anatomischen Rekonstruktion des OSG-Außenbandapparats als zuverlässige Technik zur Wiederherstellung stabiler Bandverhältnisse mit Erfolgsquoten >90 % sowie guten und exzellenten Resultaten von >80 % bei nur geringem Komplikationsportfolio. Bei heterogener Studienlage wurden in aktuellen Studien eine Vergleichbarkeit im Outcome nach Periostaugmentation mit Ersatzplastiken durch freie Sehnentransplantate sowie der erfolgreiche Einsatz auch unter ungünstigen mechanischen Voraussetzungen und bei hohem Anspruch an die körperliche Leistungsfähigkeit belegt.