Neue Antibiotika bei schweren Infektionen durch multiresistente Erreger Zusammenfassung Multiresistente Erreger führen häufig zum Therapieversagen etablierter antimikrobieller Regime. Nach einer Zeit des Ungleichgewichts zwischen dem Auftreten/der Ausbreitung von Resistenzmechanismen und der Entwicklung neuer Präparate wurden nun einige neue Präparate zugelassen; viele weitere befinden sich in klinischer Erprobung. Sie wirken gegen spezifische Resistenzmechanismen/Erreger besonders effektiv und sollten der definitiven Therapie eines isolierten Erregers vorbehalten sein. In Ermangelung von Alternativen haben Reserveantibiotika wie Aztreonam oder Colistin in den letzten Jahren eine Renaissance erlebt. Sie werden in speziellen infektiologischen Szenarien wieder eingesetzt sowie in Kombination mit neuen Substanzen klinisch getestet. Trotz Einführung und Entwicklung neuer Substanzen wird die Resistenzausbildung auch diese irgendwann (zumindest teilweise) unwirksam machen. Daher muss ihr Einsatz gemäß dem Antibiotic oder Infectious Diseases Stewardship erfolgen.

Infektionen durch multiresistente Erreger Zusammenfassung Die Zunahme resistenter Erreger ist längst zu einem globalen Problem geworden. Komplizierte, lebensbedrohende Infektionen durch multiresistente Erreger (MRE) kommen mittlerweile regelhaft in der Intensivmedizin vor. Ein wichtiger und potenziell modifizierbarer Faktor der rasanten Resistenzausbreitung ist der irrationale Einsatz von Breitspektrumantibiotika in der Humanmedizin. Neben vielen anderen Resistenzmechanismen spielen bei gramnegativen Erregern die β‑Lactamasen eine wichtige Rolle. Sie sind nicht selten der führende Grund schwer zu therapierender Infektionen und des Versagens bekannter, in der Routine verwendeter Breitspektrumantibiotika wie z. B. der Cephalosporine, (Acylamino)Penicilline oder der Carbapeneme. Strategien zur Eindämmung von MRE zielen primär auf den rationalen Einsatz von Antibiotika ab. Hier spielen interdisziplinäre Behandlungsteams (Antibiotic Stewardship [ABS] und Infectious Diseases Stewardship [IDS]) die Hauptrolle.

Exit-Wellenplan zur geordneten sekundären Patientenverteilung Zusammenfassung Hintergrund Nach einem Terroranschlag ist ein „second hit“ zu befürchten. Die adäquate Reaktion des „clear the scene“ führt dazu, dass das nächstgelegene Krankenhaus in rascher Abfolge mit einer großen Zahl ungesichteter und unversorgter Verletzter konfrontiert wird. Der Umfang der Patientenaufnahmen übersteigt den bei einem normalen Massenanfall von Verletzten (MANV). Die Patienten können zwar erstversorgt, aber zur individuellen definitiven medizinischen Behandlung nicht stationär aufgenommen werden. Fragestellung Um nach einer Erstversorgung gemäß den Kriterien „damage control resuscitation“ die Verletzten individuell medizinisch betreuen zu können, sollte ein Konzept entwickelt werden, das die geordnete sekundäre Verlegung in adäquate Zielkliniken ermöglicht. Material und Methoden Im Umkreis von 100 km um Ulm wurden alle von der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie zertifizierten Kliniken schriftlich gefragt, wie viele Patienten der Sichtungskategorien (SK) 1, 2 und 3 sie rund um die Uhr aufnehmen könnten. Besonderheiten wie Hubschrauberlandeplatz, neurochirurgische Notfallversorgung und kindertraumatologische Versorgung wurden berücksichtigt. Ergebnisse Von den 32 Kliniken im Umkreis von 100 km um Ulm gaben 29 (91 %) Auskunft. In diesen Kliniken können rund um die Uhr 45 SK1-, 121 SK2- und 333 SK3-Patienten aufgenommen werden. An 26 der 29 Kliniken (90 %) steht ein Hubschrauberlandeplatz zur Verfügung; es verfügen 11 Kliniken (38 %) über die Möglichkeit einer neurochirurgischen und 18 (62 %) über die einer kindertraumatologischen Notfallversorgung. Aufgrund dieser Angaben wurde der strukturierte Exit-Wellenplan entwickelt, der eine Sekundärverlegung von mindestens 100 Patienten an qualifizierte Tramazentren ermöglicht. Diskussion Das Universitätsklinikum Ulm hat Vorbereitungen getroffen, beim Massenanfall von Terroropfern mindestens 100 Verletzte zur Erstversorgung aufzunehmen; dies entspricht dem in der Literatur geforderten Anteil von 10 % der Klinikbetten. Zusammen mit den benachbarten Kliniken Bundeswehrkrankenhaus sowie dem Universitäts- und Rehabilitationskrankenhaus Ulm können bis zu 300 Patienten erstversorgt werden. Die Kapazität für die definitive Versorgung ist jedoch weit geringer, sodass die erstversorgten Patienten z. T. weiterverlegt werden müssen. Durch die Erhebung der Aufnahmekapazität der Kliniken im Umkreis von 100 km um Ulm und unter Berücksichtigung ihrer Spezifika wurde ein Exit-Wellenplan erstellt, der die Verlegung der Patienten zur definitiven Versorgung ohne zeitraubende Rückfragen ermöglicht.

Identifikation des Epiduralraums mithilfe einer Druckkurvenanalyse (CompuFlo®-Technologie): eine Fallserie Zusammenfassung Zur Identifizierung des Epiduralraums bei Anlage rückenmarknaher Regionalverfahren bedienen sich die meisten Anästhesisten der Widerstandsverlustmethode („Loss-of-resistance“-Technik). Diese Technik hat einerseits einen subjektiven Charakter und ist in gewissen Fällen nur bedingt verlässlich, weshalb wiederholt Ansätze zur Objektivierung unternommen worden sind. Die sog. CompuFlo®-Technologie wurde bereits vor einigen Jahren beschrieben und lieferte in ersten Studien vielversprechende Ergebnisse. Anhand dieser Fallserie werden die ersten Anwendungen im deutschsprachigen Raum illustriert.

Analgesie im Rettungsdienst: Vergleich zwischen Telenotarzt- und Callback-Verfahren hinsichtlich Anwendungssicherheit, Wirksamkeit und Verträglichkeit Zusammenfassung Hintergrund Schmerzen gehören zu den häufigsten Einsatzanlässen im Rettungsdienst und erfordern abhängig von der Schmerzintensität eine medikamentöse Intervention. Im europäischen Ausland ist die Anwendung von opiathaltigen Substanzen zur Schmerzlinderung durch geschultes und zertifiziertes Rettungsdienstpersonal üblich (z. B. Schweiz, Niederlande), während sie in Deutschland aufgrund des Betäubungsmittelgesetzes nur durch (Not‑)Ärzte bzw. auf deren Weisung erlaubt ist. Ziel der Arbeit Vergleich von 2 unterschiedlichen algorithmenbasierten Analgesiekonzepten mit ärztlicher Konsultation hinsichtlich Anwendungssicherheit, Verträglichkeit sowie Wirksamkeit. Material und Methoden In einer retrospektiven Kohortenstudie an 2 Standorten wurden algorithmenbasierte Analgesiekonzepte – ein telefonisches Callback-Verfahren (Rettungsdienstkooperation in Schleswig-Holstein: RKiSH) und ein telenotarztbasiertes Konzept (Rettungsdienst Stadt Aachen: RDAC) über einen Zeitraum von 2 Jahren untersucht. Ergebnisse Innerhalb eines Beobachtungszeitraumes von 2 Jahren gab es im Bereich der RKiSH insgesamt 878 (2016: 428, 2017: 450), im RDAC 728 (2015: 226, 2016: 502) Analgetikagaben. Callback vs. Telemedizin: anfängliche NRS-Scores lagen bei 9 [8–10] und 8 [6–9] (p < 0,0001). Die NRS-Werte wurden um 4 [3–5] und 5 [3–6] (p = 0,0002) reduziert, was zu mittleren NRS-Werten bei Übergabe in der Notaufnahme von 4 [3–6] im Vergleich zu 3 [2–4] führte (p < 0,0001), wobei eine klinisch suffiziente Schmerzreduktion in beiden Gruppen erreicht wurde. Die vollständige NRS-Dokumentation wurde in 753 (85,8 %) und 673 (92,4 %) Fällen durchgeführt (p = 0). In keiner Gruppe traten schwere Komplikationen auf. Diskussion Die Gabe von Analgetika und speziell von Morphin durch Rettungsdienstpersonal mit Konsultation eines Arztes ist wirksam und komplikationsarm. Sowohl telemedizinische als auch telefonisch unterstützte Algorithmensysteme erlauben so eine Verbesserung der schmerztherapeutischen Notfallversorgung ohne Anwesenheit eines Notarztes am Einsatzort.

Neurologische Intensivmedizin

Distale Ischiadikusblockade in Rückenlage mittels neu entwickelter Ultraschallsondenselbsthalterung Zusammenfassung Die sonographisch kontrollierte distale Ischiadikusblockade erfolgt üblicherweise durch Platzierung der Ultraschallsonde auf der dorsalen Oberschenkelseite. Dies erfordert die Umlagerung des Patienten (Bauch- oder Seitenlage) sowie zusätzliche Hilfestellung. Um eine solche Umlagerung zu vermeiden, wurde eine Positionierungshilfe mit integrierter Sondenhalterung entwickelt und deren Praxistauglichkeit an Patienten, die an der unteren Extremität operiert wurden, untersucht. Die Ischiadikusblockade wurde sonographisch kontrolliert in Rückenlage und Allgemeinanästhesie mithilfe der neuen Lagerungshilfe mit integrierter Ultraschallsondenselbsthalterung durchgeführt. Es wurden >100 Patienten, die sich einer elektiven Operation des Unterschenkels, Sprunggelenks oder Fußes mithilfe einer kontinuierlichen Ischiadikusblockade unterzogen, mit einem Katheter für die postoperative Schmerztherapie behandelt. Der Vorteil dieses Verfahrens ist, dass es einfach durchführbar ist und man die Hände zur Bewegung der Nadel und für die Positionierung des Katheters frei hat. Mögliche Nachteile sind die Notwendigkeit einer „In-plane“-Katheterpositionierung und ein fixierter Ultraschallwinkel.

Sinnvolle Ergänzung oder technische Spielerei?

Anästhesie in der gastrointestinalen Endoskopie: perorale endoskopische Myotomie Zusammenfassung Die idiopathische Achalasie ist eine Ösophagusmotilitätsstörung mit fehlender Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters und konsekutiver Dysphagie. Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) ist ein im Jahr 2010 neu eingeführtes Therapieverfahren, welches auf einer rein endoskopischen Myotomie basiert. Verglichen mit der laparoskopischen Heller-Myotomie handelt es sich um ein weniger invasives Verfahren zur Behandlung der Achalasie. Die Ergebnisse einer randomisierten Vergleichsstudie bezüglich der kurz- und langfristigen Sicherheit und Effektivität stehen derzeit noch aus. Die POEM ist die erste endoskopische Prozedur, die routinemäßig in Allgemeinanästhesie durchgeführt wird. Bei der präoperativen Evaluation sollte auf das bestehende Aspirationsrisiko und die spezifischen Nüchternheitsintervalle geachtet werden. Die POEM geht mit einer iatrogenen temporären Kontinuitätsunterbrechung des Ösophagus und der Bildung eines langen submukösen Tunnels einher, wodurch artifizielle Verbindungen des Ösophaguslumens mit dem Mediastinum, der Pleura oder dem intraperitonealem Raum entstehen können. Endoskopisch insuffliertes CO2 kann hierbei ungehindert in diese Kompartimente einströmen und eine systemische CO2-Akkumulation, ein Kapnomediastinum, ein Spannungskapnoperitoneum oder einen Pneumothorax verursachen. In der Folge können vital bedrohliche kardiorespiratorische Instabilitäten entstehen. Der narkoseführende Anästhesiologe muss diese typischen Komplikationen kennen und mit den spezifischen Notfallmaßnahmen wie der therapeutischen Hyperventilation, perkutanen Nadelabdominozentese und Thoraxdrainagenanlage vertraut sein. Die POEM stellt ein innovatives interdisziplinäres Arbeitsfeld dar, bis dato existieren allerdings noch keine allgemeingültigen anästhesiologischen Standards. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es daher, auf dem Boden bestehender Evidenz praktische Handlungsempfehlungen für den Alltag zu formulieren.

Hämophagozytische Lymphohistiozytose bei unspezifischer Virusinfektion Zusammenfassung Die Hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH), in der Literatur auch Hämophagozytosesyndrom oder Makrophagenaktivierungssyndrom im Rahmen einer rheumatologischen Vorerkrankung, wird auf Intensivstationen aufgrund des sepsisähnlichen Krankheitsbildes in über 70 % der Fälle nicht erkannt. Es wird von einem 30-jährigen, zuvor gesunden Patienten berichtet, der nach einer 3‑monatigen Asien- und Südamerikareise mit unklarem Fieber zunächst auf die infektiologische Normalstation der Charité – Universitätsmedizin Berlin aufgenommen und nach 3 Tagen bei respiratorischer Insuffizienz auf die Intensivstation verlegt wurde. Durch die sofortige HLH-Diagnostik mit Initiierung der spezifischen immunsupprimierenden Therapie mittels Dexamethason, Immunglobulinen und Anakinra konnte der Patient nach insgesamt 14-tägigem Krankenhausaufenthalt vollständig genesen in die Häuslichkeit entlassen werden. Es werden weiterhin aktuelle diagnostische und therapeutische Möglichkeiten diskutiert. Ferritin als entscheidender diagnostischer Marker sollte bei jedem Patienten mit unklarem Organversagen bestimmt werden.