Hand- und Handgelenkfrakturen

„Fast-Track-Konzepte“ in der Knieendoprothetik: Einsatz von Tranexamsäure und Technik der lokalen intraartikulären Anästhesie Zusammenfassung Operationsziel „Fast-Track-Konzepte“ dienen der Verminderung des Risikos für peri- und postoperative Komplikationen nach Implantation einer Knievollprothese. Indikation Die beschriebenen Konzepte werden eingesetzt bei Patienten mit der Indikation zur Implantation einer Knievollprothese. Kontraindikation Kontraindikationen für „Fast-Track-Konzepte“ sind: hochbetagte Patienten, Demenz, ASA-Klasse IV (gemäß American Society of Anesthesiologists), Implantation großer Revisions- oder Tumorprothesen. Kontraindikationen für Tranexamsäure sind: Blutungen im Harntrakt, Vorsicht bei bekannter Epilepsie, individuelle Risikoabwägung bei bestehenden Thrombosen bzw. erhöhtem Thromboserisiko, frischer Herzinfarkt, Z. n. frischer Lungenembolie, Z. n. perkutaner transluminaler Koronarangioplastie (PTCA) oder Z. n. Stentimplantation. Kontraindikationen für Ropivacain sind: Überempfindlichkeit (Allergie) gegen Ropivacain und andere Lokalanästhetika vom Amidtyp, Hypovolämie. Operationstechnik Präoperativ wird die Gabe von 1 g Tranexamsäure und intraoperativ eine lokale Infiltrationsanästhesie durchgeführt. Dazu erfolgt nach der femoralen und tibialen Knochenresektion, vor der Zementierung der femoralen und tibialen Komponenten, die Injektion von etwa 40 ml Ropivacain (2 %) in die posteriore Kapsel. Weiter erfolgt die Injektion von jeweils etwa 20 ml Lokalanästhetikum in die medialen und lateralen Seitenbänder und die Infiltration des Hoffa-Fettkörpers sowie des Streckapparats mit ebenfalls etwa 20 ml Lokalanästhetikum. Nach der Zementierung wird das Subkutangewebe mit etwa 50 ml Ropivacainlösung infiltriert. Weiterbehandlung Noch am Operationstag wird der Patient unter krankengymnastischer Anleitung mobilisiert. Dabei soll der Patient, wenn möglich, bereits einige Schritte an 2 Unterarmgehstützen gehen. Die systemische analgetische Therapie erfolgt nach WHO-Stufenschema II mit einem schwach wirksamen Opioid und Nichtopioidanalgetika der ersten Stufe (nichtsteroidale Antirheumatika, NSAR, und/oder Metamizol). Als adjuvante Komedikation kann Gabapentin eingesetzt werden. Die medikamentöse Thromboseprophylaxe erfolgt für 2 Wochen postoperativ mit einem niedermolekularen Heparin. Ergebnisse Bei 100 Patienten, die präoperativ 1 g Tranexamsäure sowie eine intraartikuläre Infiltrationsanästhesie erhalten hatten, lag der Schmerz am Abend des Op.-Tags auf der numerischen Ratingskala (NRS) durchschnittlich bei 2,1 (±1,8). Bei einem Patienten bestand ein sensibles Defizit am Unterschenkel und Fuß. Ein motorischer Ausfall wurde nicht beobachtet. Es konnten 90 Patienten das gestreckte Bein anheben. Am Op.-Tag konnten 68 Patienten mehr als 10 Schritte gehen, 22 Patienten konnten in den Stand mobilisiert werden. Die mittlere stationäre Verweildauer lag bei 6,6 Tagen (5–11 Tage). Infektionen, Thrombosen und Lungenembolien traten nicht auf.

Operative Zugangswege an der Hand Zusammenfassung Operationsziel Erreichbarkeit jeder anatomischen Struktur der Hand über operativen Zugangsweg. Indikationen Jede operative Behandlung der Hand. Kontraindikationen Jede Kontraindikation einer operativen Behandlung der Hand. Operationstechnik Hautinzisionen an der Hand mit Zugang zu jeder anatomischen Struktur. Weiterbehandlung Die postoperative Behandlung richtet sich nach der Erkrankung und dem durchgeführten handchirurgischen Eingriff.

Offene Reposition und Schrauben‑/Plattenosteosynthese von Fingergrundgliedfrakturen Zusammenfassung Operationsziel Anatomische/achsengerechte offene Reposition/Retention mittels Schrauben‑/Plattenosteosynthese. Indikationen Dislozierte extraartikuläre Frakturen mit Torsionsabweichung, Verkürzung und/oder Trümmerzone, die nichtoperativ nicht therapiert werden können; instabile Frakturen; intraartikuläre Frakturen mit Gelenkstufe über 1 mm, die durch eine Schrauben‑/Plattenosteosynthese retiniert und durch geschlossene Verfahren nicht therapiert werden können; sekundäre Dislokation nach konservativem Therapieversuch. Kontraindikationen Allgemeine operative Kontraindikationen. Operationstechnik Dorsaler, mediolateraler oder palmarer Zugang mit Darstellung der Fraktur, temporäre Reposition durch Repositionszange, ggf. zusätzlich durch Kirschner-Drähte; Schrauben‑/Plattenosteosynthese zur Fixierung. Weiterbehandlung Frühfunktionelle Behandlung mittels „Buddy Loop“ bis zur Schmerzgrenze für die ersten 4–6 postoperativen Wochen ggf. mit konsequenter Ödemvermeidung/-reduktion mittels Hochlagerung, Lymphdrainage, elastische Wickelung, Kompressionsfingerling. Ergebnisse Durch eine offene Reposition und Frakturstabilisierung mittels Schrauben- oder Plattenosteosynthese können bei frühfunktioneller Beübung gute Ergebnisse erreicht werden. Geringgradige Bewegungseinschränkung durch Verklebung des Sehnen- oder Kapselapparats treten jedoch regelmäßig auf.

Rekonstruktion der Mittelgliedbasis am Finger durch ein osteochondrales Transplantat vom Os hamatum Zusammenfassung Operationsziel Wiederherstellung der Stabilität im Mittelgelenk unter Erhalt der Beweglichkeit durch Rekonstruktion der palmaren Mittelgliedbasis mit einem osteochondralen Transplantat aus der karpometakarpalen Gelenkfläche des Os hamatum. Indikationen Akute und veraltete isolierte Destruktion der palmaren Mittelgliedbasis >25 %. Kontraindikationen Destruktion des Grundgliedkopfs, fortgeschrittener Knorpelschaden am Grundgliedkopf bei veralteten Verletzungen, ausgedehnte Weichteilverletzungen mit fehlender Hautdeckung des Mittelgelenks. Operationstechnik Die frakturierte Mittelphalanxbasis wird débridiert und der Defekt durch ein passendes Transplantat aus der karpometakarpalen Gelenkfläche des Os hamatum ersetzt, das mit Minischrauben an Ort und Stelle gehalten wird. Weiterbehandlung Ruhigstellung im Unterarmgips in Intrinsic-plus-Stellung für 2 Wochen. Danach Ruhigstellung mit einer Lagerungsschiene für Mittel- und Endgelenk. Ergebnisse Die knöcherne Heilung wurde zu 100 % erreicht mit Wiederherstellung der Gelenkkongruenz in 12 von 13 Fällen und einer leichten Subluxationsstellung in 1 Fall. Eine Nachuntersuchung war in 9 Fällen nach 23 ± 16 (5–51) Monaten möglich. Der durchschnittliche Bewegungsumfang der rekonstruierten Gelenke betrug 0/9/73°, die Grobkraft 82 % der nichtbetroffenen Gegenseite. Eine milde Beugekontraktur entwickelten 5 von 9 Patienten. Im DASH-Score wurden 4 ± 3 (0–8) Punkte erreicht, die Ruheschmerzen betrugen 1 ± 2 (0–5), die Belastungsschmerzen 2 ± 2 (0–5) auf der visuellen Analogskala von 0–10. Alle Patienten waren mit der Behandlung zufrieden und bereit, die gleiche Operation nochmals durchführen zu lassen. In Übereinstimmung mit der Literatur ist die Rekonstruktion der Mittelgliedbasis durch ein osteochondrales Transplantat vom Os hamatum eine zuverlässige Prozedur, um die Stabilität und Beweglichkeit der Mittelgelenks wiederherzustellen.

Perkutane Behandlung geschlossener instabiler Basisfrakturen der Fingermittelglieder Zusammenfassung Operationsziel Reposition und Stabilisierung von Impressions- und Luxationsfrakturen der Gelenkfläche an der Basis des Mittelglieds durch gedeckte Reposition (über streckseitiges Knochenfenster im sehnenfreien Dreieck) und Stabilisierung mittels gitterartig konfigurierten Bohrdrähten. Indikationen Impressionsfrakturen an der Basis des Mittelglieds (mit oder ohne Luxation). Kontraindikationen Ausgedehnte Frakturen des Schafts am Mittelglied. Operationstechnik Durch ein kleines kortikales Fenster streckseitig am Mittelglied, im sehnenfreien Dreieck, wird die imprimierte Gelenkfläche vom Markraum aus mit einem gekrümmten Bohrdraht reponiert. Anschließend erfolgt die Sicherung der Reposition durch Unterfütterung der Gelenkfläche mit Bohrdrähten, die in einer gitterartigen Konstruktion eingebracht werden. Weiterbehandlung Ruhigstellung in thermoplastischer Fingerschiene für 6 Wochen. Anschließend Bohrdrahtentfernung und aktive Bewegungsübungen sowie Handtherapie. Ergebnisse In zwei bisher veröffentlichten Fallserien konnten gute klinische und radiologische Ergebnisse dokumentiert werden. Komplikationen wurden in beiden Serien nicht beobachtet.

Offene Reposition und Schrauben‑/Plattenosteosynthese von Mittelhandfrakturen Zusammenfassung Operationsziel Anatomische Reposition und stabile Retention zur Ermöglichung einer frühfunktionellen Beübung und Wiedererlangung einer einwandfreien Gebrauchsfähigkeit. Indikationen Instabile Mittelhandfrakturen mit oder ohne Rotationsfehlstellung, dislozierte Frakturen mit Rotationsfehlstellung bzw. Streckdefizit der Finger sowie in der Längsachse verkürzte Frakturen mit Streckdefizit der Finger. Kontraindikationen Persistierende Infektion (Empyem, Osteitis, Phlegmone). Operationstechnik Longitudinale intermetakarpale Inzision neben der Frakturzone, Débridement der Frakturzone unter Schonung des Periosts, anatomische Reposition der Fragmente und Retention der Spiralfraktur mit mindestens 2 Zugschrauben bzw. Retention der mehrfragmentären oder Querfraktur mit einer winkelstabilen Plattenosteosynthese unter Erhalt des Periosts. Weiterbehandlung Schienung des operierten Fingers an den benachbarten Finger mit einer Fingerflinte zur frühfunktionellen Beübung ohne Belastung für 6 Wochen. Ergebnisse Die winkelstabile Platten- bzw. Zugschraubenosteosynthese nach anatomischer Reposition der Mittelhandfraktur erwies sich bei 19 nachuntersuchten Patienten bei niedriger Komplikationsrate und gutem funktionellen Ergebnis als sehr zuverlässig: Der modifizierte Mayo Wrist Score (MMWS) ergab im Mittel 88 (20–100) Punkte; der Wert des DASH(„Disabilities of Arm, Shoulder and Hand“)-Fragebogens betrug durchschnittlich 41 (24–86).

Palmare winkelstabile Verplattung von Pseudarthrosen und Trümmerfrakturen des Kahnbeins Zusammenfassung Operationsziel Stabilisierung von Kahnbeinpseudarthrosen/Trümmerfrakturen mit palmarer winkelstabiler „Low-profile“-Skaphoidplatte. Indikationen Kahnbeinpseudarthrose mit großer beugeseitiger Defektzone, Zweit‑/Dritteingriff nach vorheriger Stabilisierung mittels Headless Compression Screw (HCS). Trümmerfrakturen des Kahnbeins, die mit einer HCS nicht ausreichend stabilisiert werden können. Kontraindikationen Fortgeschrittene Radio- oder Mediokarpalarthrose, kleine proximale Polfragmente, Mehrfachfragmentierung des proximalen Pols. Operationstechnik Über einen beugeseitigen Zugang wird die Kahnbeinpseudarthrose dargestellt. Nach Korrektur der DISI-Fehlstellung („dorsal intercalated segment instability“) des Lunatums sowie der Humpback-Deformität des Kahnbeins wird die Reposition mit temporären Bohrdrähten fixiert. Die Pseudarthrose wird angefrischt und der Knochendefekt mit Spongiosa aufgefüllt. Anschließend erfolgt die Platzierung der Platte und die Fixierung mit winkelstabilen Schrauben über je drei Schrauben im proximalen und distalen Fragment des Kahnbeins. Die Plattenanlage bei Trümmerfrakturen des Kahnbeins erfolgt analog zur Pseudarthrose nach vorheriger Reposition und temporärer Bohrdrahtfixation. Weiterbehandlung Ruhigstellung im Unterarmgips oder Kunststoffverband mit Einschluss des Daumengrundgelenks für 8 Wochen (sowohl Trümmerfrakturen als auch Pseudarthrosen). Keine schweren manuellen Tätigkeiten und Risiko‑/Kontaktsportarten für 12 Wochen. Plattenentfernung nach 6 Monaten bzw. knöcherner Heilung empfohlen. Ergebnisse Durch die Stabilisierung mit der winkelstabilen palmaren Skaphoidplatte können – bei richtiger Indikationsstellung – hohe Heilungsraten mit guten funktionellen Ergebnissen erzielt werden.

3D image-guided surgery for fragility fractures of the sacrum Abstract Objective Stabilizing sacral fragility fractures without radiation exposure to the surgical team. Indications Non-displaced or minimally displaced unilateral or bilateral transalar, transforaminal or central sacral fractures in weak and osteoporotic bone. Contraindications Displaced or highly unstable sacral fractures. Patients under therapeutic anticoagulation. Patients needing fast track orthopedic surgery. Surgical technique Prone position. Reference clamp installation on posterior iliac crest. Initial 3D scan of posterior pelvic ring. Image-guided virtual determination of 2–3 interforaminal iliosacroiliac trajectories in sacral vertebrae I and II. Lateral transgluteal mini-open approach. 3D image-guided insertion of 2–3 guide wires along planned trajectories. 3D-scan for controlling guide wire positions. Virtual determination of screw lengths. Cortical drilling and cannulated screw insertion along guide wires. Radiological documentation. Follow-up Clinical and radiological follow-up after 12 weeks, 12 and 24 months including radiographs in anteroposterior, lateral, inlet and outlet views. Results From October 2011 until October 2016 a total of 124 sacral fracture sites (in sacral vertebrae I and II) were treated with 120 navigated sacral screws in 52 patients (48 females, 4 males; mean age 76 ± 10 years, range 36–90 years) using 3D image guidance for screw placement. Image-guidance accuracy was 99.2% (119/120 screws correctly placed). Complications comprised revision surgery for subfascial hematoma evacuation (n = 1) and screw removal due to loosening after 12 weeks (n = 2). Four patients died before final follow-up. Mean pain visual analogue scale (VAS) decreased from 8.9 ± 1.1 (presurgery value) over 3.6 ± 1.7 (postsurgery value) to 1.8 ± 1.9 (2-year follow-up value), mean Oswestry disability index (ODI) improved from 86.2 ± 4.9% (presurgery value) over 28.5 ± 9.5% (postsurgery value) to 23.3 ± 13.7% (2-year follow-up value).

Arthroskopische Refixation tibialer knöcherner Avulsionsverletzungen des hinteren Kreuzbands mit Faden-Button-Konstrukt Zusammenfassung Operationsziel Wiederherstellung der posterioren Kniestabilität nach tibialer knöcherner Avulsion des hinteren Kreuzbands (HKB) in arthroskopischer Technik mit Faden-Button-Konstrukt. Indikationen Solide dislozierte monofragmentäre tibiale HKB-Avulsionen. Kontraindikationen Mehrfragmentäre und chronische Fraktursituation, chronische posteriore Instabilität, fortgeschrittene Gonarthrose, hochgradige Weichteilverletzung, Infektion. Operationstechnik Rückenlage, Standardarthroskopieportale, posteromediales und -laterales Portal, transseptaler Zugang zum tibialen Ansatz des HKB, Reposition des Avulsionsfragments über HKB-Zielgerät, 2‑fache Bohrung durch den Tibiakopf und das Frakturfragment mit kanüliertem 2,4-mm-Bohrer über HKB-Zielgerät, Einführen eines SutureLasso™ durch den Tibiakopf und das Fragment, Einziehen eines FiberTape™ und Dog Bone, Verknoten des FiberTape über dem anterioren tibialen Dog-Bone-Plättchen. Weiterbehandlung Kniestreckschiene mit posteriorem tibialen Support für 6 Wochen, 20 kg Teilbelastung und limitierte Flexion bis 90°, Physiotherapie in Bauchlage ab dem 1. postoperativen Tag, Übergang zur Vollbelastung nach radiologischer und klinischer Kontrolle 6 Wochen postoperativ. Ergebnisse Seit 2016 wurden 8 tibiale Avulsionsverletzungen des HKB operativ versorgt. Bei 6 Patienten erfolgte eine Fixation in Fadenankertechnik mit einer modifizierten SutureBridge™ aufgrund einer sehr kleinen oder mehrfragmentären Avulsion. Bei 2 Patienten konnte die hier beschriebene arthroskopische Faden-Button-Technik komplikationslos angewandt werden. Voraussetzung war eine solide monofragmentäre Fraktur. Komplikationen traten nicht auf. Generell macht die arthroskopische Technik eine offene posteriore Präparation unnötig. Sie bietet gering bessere objektive und postoperative Werte bei einer leicht erhöhten Arthrofibroserate verglichen mit offenen Operationstechniken.