Der Chirurg

Fortschritte in der neoadjuvanten Therapie bei lokal fortgeschrittenem Pankreaskarzinom

Laparoskopische vs. offene Appendektomie bei vermuteter Appendizitis in der Schwangerschaft

Langzeitergebnisse nach Adrenalektomie beim CONN-Syndrom mit Schichtbilddiagnostik und Lateralisation durch Stufenkatheter

Akute Cholezystitis bei Hochrisikopatienten

Präoperative Konditionierung

Risikofaktoren und assoziierte Komplikationen bei Vorhofflimmern nach Ösophagektomie

Präoperative Konditionierung im Alter – Gerontochirurgie Zusammenfassung Die Anpassung an die geänderte Altersstruktur der Gesellschaft wird für die Chirurgie eine der wesentlichen Herausforderungen der kommenden Jahre werden. Entscheidend für das Outcome ist neben der präoperativen Konditionierung und den spezifischen, altersangepassten chirurgischen Strategien die generelle Gestaltung infrastruktureller Gegebenheiten. Hierzu gehören spezielle Ernährungs- und Trinkpläne ebenso wie das kognitive Assessment und Strategien zur Verhinderung des postoperativen Delirs. Der mit dem Alter veränderte Metabolismus und die mit dem Alter einhergehenden Komorbiditäten sind in den meisten Fachdisziplinen sehr ähnlich. Die fehlende Definition von biologischem Alter, aber auch fehlende Anpassungen von z. B. Komplikationsscores machen eine exakte Bestandsaufnahme aktuell schwer. Bei fehlender Vergütung sind zudem strukturelle Änderungen in der Behandlung nur schwer herbeizuführen. Damit bleibt das Ziel, systematische Strategien für die notwendigen chirurgischen Therapien älterer Patienten zu gestalten, eine anspruchsvolle Aufgabe.

Präoperative Konditionierung des Darms Zusammenfassung Hintergrund Gastrointestinale Eingriffe sind nach wie vor mit einer relevanten Morbiditätsrate assoziiert, wobei dem intestinalen Mikrobiom eine zentrale Bedeutung in der Pathogenese infektiöser Komplikationen zukommt. Dabei lässt sich die Darmflora präoperativ durch verschiedene Ansätze wie die mechanische Darmreinigung mit oder ohne Gabe oraler Antibiotika, Fasten oder Nahrungsergänzungsmittel modulieren. Fragestellung Der Übersichtsartikel beleuchtet die Frage, inwiefern eine präoperative Konditionierung des Darms das postoperative Morbiditätsrisiko senken kann. Material und Methoden Literaturrecherche mit den u. g. Schlüsselworten und Screening von Literaturverzeichnissen im Zeitraum nach 2010 mit Schwerpunkt auf aktuelle Metaanalysen. Ergebnisse und Schlussfolgerung Durch eine präoperative Konditionierung lässt sich die Inzidenz infektiöser Komplikationen senken. Vielversprechende Ansätze liegen in der mechanischen Darmspülung in Kombination mit der Gabe oraler Antibiotika sowie Maßnahmen, die eine Stabilisierung der Darmbarriere anstreben, sowie dem Screening und Ausgleichen einer Malnutrition. Die Darmspülung als Monotherapie hat ihre Berechtigung verloren.

Kolon-J-Pouch oder Seit-zu-End-Anastomose nach tiefer Rektumresektion

Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Pankreasresektionen mit und ohne präoperative Galleableitung Zusammenfassung Hintergrund Ob bei einem obstruktiven Ikterus durch ein Pankreaskarzinom eine zeitnahe operative Versorgung oder eine präoperative Galleableitung („pre-operative biliary drainage“, PBD) durchgeführt werden sollte, wird seit Jahrzehnten kontrovers diskutiert. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, einerseits am eigenen Patientenkollektiv den Einfluss der PBD auf septische Komplikationen zu evaluieren und andererseits die intraoperativen Gallengangabstriche bei Patienten mit PBD zu analysieren, um eine aktuelle Antibiotikaempfehlung zu erarbeiten. Material und Methoden Relevante Daten aller durchgeführten Pankreasresektionen in unserer Klinik von Januar 2013 bis Dezember 2017 wurden in einer prospektiven Datenbank gesammelt und retrospektiv analysiert. Die erhobenen Daten wurden, abhängig vom Vorliegen einer PBD, auf postoperative Komplikationen überprüft. Weiter wurde das Keimspektrum der Gallengangabstriche bei Patienten mit PBD analysiert und auf die resistogrammgerechte Sensibilität gegenüber Ampicillin-Sulbactam überprüft. Anschließend wurde eine Antibiotikaempfehlung für die Praxis erarbeitet. Ergebnisse Im Untersuchungszeitraum wurden in unserer Klinik 197 Pankreasresektionen durchgeführt, davon waren 122 Duodenopankreatektomien und 20 totale Pankreatektomien (n = 142). Es erfolgte bei 28,2 % (40/142) der Patienten eine PBD. Es zeigte sich abhängig von einer PBD kein signifikanter Unterschied für die Mortalität, das Auftreten eines intraabdominellen Abszesses, einer postoperativen Pankreasfistel (POPF) und einer postoperativen Nachblutung („post pancreatectomy haemorrhage“, PPH). Demgegenüber ließ sich eine signifikant höhere Rate an postoperativen Wundheilungsstörungen bei Patienten mit PBD (+PBD: 18/40; 45,0 % vs. −PBD: 13/102; 12,7 %; p < 0,0001) nachweisen. Eine Bakteriobilie zeigte sich bei 86,8 % (33/38) der Patienten mit PBD. Bei Patienten mit PBD war in 47,4 % (18/38) der Fälle mindestens ein nachgewiesenes Bakterium des Gallengangabstrichs nicht sensibel gegenüber Ampicillin-Sulbactam. Gegenüber den Antibiotika Piperacillin-Tazobactam wiesen 8 Patienten (21,1 %) und gegenüber Ciprofloxacin oder Imipenem jeweils 4 Patienten (10,5 %) ein Bakterium mit einer Resistenz auf. Schlussfolgerung Generell ist die Indikation zur PBD streng zu stellen. Wenn eine PBD durchgeführt werden muss, sollte die perioperative Antibiose optimiert werden, um Folgekomplikationen zu minimieren. Eine dem Krankenhaus angepasste perioperative Antibiotikaprophylaxe sollte erarbeitet und präoperativ gewonnene Abstrichergebnisse (z. B. im Rahmen der ERCP) sollten genutzt werden, um die Wirksamkeit der perioperativen Antibiose zu steigern. Aufgrund der internen Analyse der intraoperativ gewonnen Gallengangabstriche erfolgt in unserer Klinik bei Patienten mit PBD die perioperative Antibiose mit Ciprofloxacin.