Der Anaesthesist

Anästhesiologisches Management bei endovaskulärer Schlaganfalltherapie Zusammenfassung Bei akutem ischämischem Schlaganfall (AIS) bewahrt nur die rasche Rekanalisation der verschlossenen Hirnarterie den betroffenen Patienten vor einem schweren neurologischen Defizit oder sogar einem tödlichen Ausgang. Lange Zeit war lediglich eine systemische Lyse der einzige, zur Verfügung stehende kausale Ansatz. Nach den Publikationen mehrerer randomisierter, prospektiver Studien zum Einsatz der endovaskulären Thrombektomie bei AIS mit Nachweis deutlich besserer Behandlungsergebnisse unter Anwendung von Stent-Retriever-Systemen wurden jedoch neue Empfehlungen herausgegeben. Das als endovaskuläre Therapie [EVT] bezeichnete Verfahren entfernt den Thrombus durch Absaugen und/oder Einfangen des Thrombus via Stent. Während der EVT ist die anästhesiologische Betreuung dieser Patienten auch zur Aufrechterhaltung adaptierter kardiopulmonaler Verhältnisse bis auf wenige Ausnahmen unverzichtbar. Welche Form der Narkose (Intubationsnarkose, d. h. „general anesthesia“ [GA] vs. Sedierung, d. h. „conscious sedation“ [CS]) für die Intervention erforderlich ist, wird kontrovers diskutiert. Während retrospektive Studien deutliche Nachteile der GA bei EVT beschrieben, konnte dieser Effekt in prospektiven Studien nicht mehr nachgewiesen werden. Für die Reduktion neurologischer Defizite nach AIS und EVT unter GA dürfte es wesentlich sein, die EVT durch die Narkosemaßnahmen nicht wesentlich zu verzögern sowie eine zerebrale Perfusionsminderung infolge eines Blutdruckabfalls oder einer iatrogenen, durch Hyperventilation ausgelösten Hypokapnie zu vermeiden. Letztlich sollte sich die Wahl des anästhesiologischen Managements am aktuellen klinischen Zustand des zu betreuenden Patienten ausrichten.

Staff and organizational requirements for pain services in hospitals Abstract Although pain services have been established in many hospitals, there is considerable heterogeneity among them with respect to organization of service, staff and qualifications of staff, and treatment approaches. With this recommendation, the German Society for Anesthesiology and Intensive Care Medicine defines requirements for pain services in hospitals with respect to organizational standards and staff qualifications. The therapy offered by pain services supplements the treatment provided by the other departments involved, ensuring the high quality of specialized pain management in all areas of the hospital. Pain services shall oversee treatment with specialized analgesia techniques as well as the involvement of consultants, bringing together in-hospital pain medicine expertise in one service with availability 24 h and 7 days per week via a single contact. The medical head of the pain service shall be a qualified provider of pain medicine as defined by the German Medical Association and as a minimum should also have undergone additional training in basic psychosomatic medicine. Further members of the medical staff should possess the credentials of a medical specialist: non-medical staff should have completed continuing education in the treatment of pain. Minimal guidelines for personnel resources were defined: these included a specific time frame for first contacts (20 min) and follow-up (10 min) for specific analgesic techniques and for the involvement of consultants (first contact 45 min, follow-up 20 min), with additional time for travel, set-up, training and quality management. In addition to definition of the space and equipment needed, each service should draft its own budget, and this should be adequate and plannable. Written agreements between the disciplines and transparent documentation, including patient-reported outcomes, are recommended to ensure quality. The provision of specialized pain therapy should have high priority over all disciplines or departments.

Grundlagen und Fallstricke der arteriellen Blutdruckmessung Zusammenfassung Die Bestimmung des Blutdrucks gehört zur Standardüberwachung in der perioperativen, Intensiv- und Notfallmedizin. Zum einen kann der Blutdruck direkt über einen arteriellen Katheter gemessen werden; dies stellt die genaueste klinische Messmethode dar. Am häufigsten erfolgt die nichtinvasive, intermittierende Messung des Blutdrucks mithilfe der Oberarmmanschette; dies kann manuell – mithilfe von Palpation und Auskultation – oder aber automatisiert, basierend auf einem oszillometrischen Algorithmus, erfolgen. Daneben existieren Methoden wie die Fingerfotoplethysmographie, mit denen eine kontinuierliche und nichtinvasive Überwachung möglich ist. Im Folgenden werden die einzelnen Methoden erklärt, die Fehlerquellen bei der Messung erläutert, Vor- und Nachteile aufgezeigt sowie Einsatzgebiete diskutiert.

Einfluss von EEG-gesteuerter Narkoseführung auf postoperatives Delir bei älteren Patienten

Vom Verständnis zur Therapie der perioperativen Inflammation

Hyperbaric oxygen therapy for iatrogenic arterial gas embolism after CT-guided lung biopsy Abstract Iatrogenic arterial gas embolism (AGE) can be life-threatening. The only causal treatment is immediate hyperbaric oxygen therapy (HBOT). This article reports on a case of a 74-year-old male patient who underwent computed tomography (CT)-guided lung biopsy of suspect nodules after squamous cell carcinoma of the tonsils. During puncture, sudden cardiovascular arrest occurred. The CT scan documented severe arterial gas embolism in the aorta, spinal canal, left heart ventricle, and brain. The patient was then transferred to our hospital for HBOT. After the first HBOT, an additional CT scan showed regression of all gas inclusions. In the treatment of gas embolism, HBOT is considered the gold standard and is indispensable. It is primarily used to reduce acute bubble effects and to avoid secondary bubble effects. Unfortunately, the long persisting gas occlusions and perfusion deficits led to severe hypoxic brain damage and a poor prognosis for the patient. In this case report we present the management of (iatrogenic) arterial gas embolism and point out the necessity of immediate HBOT. Furthermore, we discuss the pathophysiology leading to arterial gas embolism on the basis of the gas laws.

Perioperative Inflammation Zusammenfassung Hintergrund Chirurgische Eingriffe und invasive Verfahren können beim Patienten eine inflammatorische Reaktion auslösen. Diese entzündliche Reaktion ist eine inhärente Antwort des Körpers auf die Intervention und kann sowohl nützlich als auch potenziell schädlich für den Organismus sein. Fragestellung Nicht nur Bakterien, sondern auch nichtinfektiöse Stimuli können eine inflammatorische Antwort von unterschiedlichem Ausmaß induzieren. In diesen Fällen ist die Aktivierung des Immunsystems nicht immer vorteilhaft für den Patienten und birgt das Risiko ungewollter, schädlicher Auswirkungen auf Wirtszellen, Gewebe oder sogar komplette Organsysteme. Ziel dieses Beitrags ist es, die ursächlichen Faktoren einer perioperativen Immunreaktion zu identifizieren und Interventionsmöglichkeiten aufzuzeigen. Material und Methoden Es wurde eine MEDLINE-Suche zur Inflammationsreaktion in der peri- und postoperativen Phase im Bereich der klinischen und der Grundlagenforschung durchgeführt. Ergebnisse Aktuelle Publikationen haben wesentliche Informationen darüber geliefert, auf welche Weise chirurgische Patienten von unkontrollierten Entzündungsreaktionen betroffen sein können. So können die Auswahl der verabreichten Anästhetika, das chirurgische Trauma selbst und eine supportive Therapie eine Modulation des Immunsystems während der perioperativen Phase bewirken. Die Auswirkungen auf den Patienten können vielfältig sein. Schlussfolgerung Dieser Beitrag diskutiert Ursachen und Auswirkungen inflammatorischer Prozesse in der perioperativen Phase. Darüber hinaus hebt er die Effekte perioperativ verabreichter Therapeutika und Anästhetika hervor. Das hierdurch erlangte Wissen erlaubt es dem Leser, qualifizierte Entscheidungen im perioperativen Setting zum Wohl des Patienten zu treffen.

Massenanfälle von Verletzten und Anschläge mit einer Vielzahl von Kindern und Jugendlichen – Überblick über Handlungsempfehlungen und Herausforderungen Zusammenfassung Massenanfälle mit einer Vielzahl von Kindern und Jugendlichen sind glücklicherweise insgesamt selten; die Erfahrungen sind somit sowohl in der medizinischen wie psychosozialen Notfallversorgung vergleichsweise gering. Kinder stellen eine vulnerable Gruppe dar und sind insbesondere gefährdet, im Zusammenhang mit dem Erleben von Unglücken im Nachgang eine posttraumatische Belastungsstörung zu entwickeln. Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in MEDLINE. Im Ergebnis muss bei Schadensereignissen mit einer Vielzahl von Kindern und Jugendlichen neben der medizinischen Versorgung auch ein frühzeitiger Ansatz der psychosozialen Notfallversorgung erfolgen. Dementsprechend ist es sinnvoll, derartige Strukturen in die Einsatzkonzepte zu integrieren. Ein spezieller Sichtungsalgorithmus für Kinder konnte sich bisher nicht durchsetzen, aufgrund der physiologischen und anatomischen Besonderheiten sollten aber entsprechende medizinische Versorgungskonzepte vorgehalten werden. Weiterhin müssen sich Krankenhäuser auf die Patientengruppe in geeigneter Weise einstellen.

Anästhesiologisch relevante Aspekte der ESC-Leitlinien für das Management von kardiovaskulären Erkrankungen während der Schwangerschaft (Update 2018) Zusammenfassung Die vorliegende ESC(European Society of Cardiology)-Leitlinie zur Betreuung von Schwangeren mit kardiovaskulären Erkrankungen soll den behandelnden Ärzten einen Handlungsleitfaden bieten. In den westlichen Ländern zählen Herzerkrankungen zu den häufigsten Todesursachen von Frauen während einer Schwangerschaft. Neben dem Themenkomplex kongenitaler Herzfehler und pulmonalarterieller Hypertonus wird u. a. auf Aorten- und Klappenerkrankungen sowie auf Arrhythmien und auf den arteriellen Hypertonus während der Schwangerschaft eingegangen. Unterschiede zu der Leitlinie von 2011 sind beispielsweise die modifizierte Klassifikation des mütterlichen Risikos gemäß der mWHO(modified World Health Organization)-Klassifikation sowie die differenzierte Empfehlung zur Antikoagulation bei Schwangeren mit niedrigen und hohen Dosen an Vitamin-K-Antagonisten. Der Fokus dieser Zusammenfassung liegt auf anästhesiologisch relevanten Aspekten zur situationsadäquaten Vorbereitung des zuständigen geburtshilflichen Anästhesisten.

Letalität nach operativen Risikoeingriffen bei Zeugen Jehovas Zusammenfassung Hintergrund Patienten der Zeugen Jehovas (ZJ) lehnen die Transfusion von Fremdblut (FB) aus religiöser Überzeugung ab. Dennoch wünschen sich auch ZJ, von modernen Therapiekonzepten einschließlich großer Operationen profitieren zu können, ohne ein übertrieben hohes Letalitätsrisiko eingehen zu müssen. Das Krankenhaus Nordwest in Frankfurt am Main ist „Vertrauensklinik“ der ZJ und führt jährlich etwa 100 operative Eingriffe an dieser Patientengruppe durch. Material und Methoden In einer retrospektiven Analyse abgeschlossener Patientenfälle aus den Jahren 2008–2018 sollte geklärt werden, (1) wie viele operative Eingriffe mit einem statistischen FB-Transfusion-Risiko (präoperative Anämie und/oder hauseigene Transfusionswahrscheinlichkeit >10 %) in diesem Zeitraum durchgeführt wurden, (2) wie hoch die Akzeptanz der angebotenen FB-vermeidenden Maßnahmen war und (3) wie hoch die anämiebedingte postoperative Letalität der ZJ-Patienten lag. Ergebnisse In den analysierten 11 Jahren wurden 123 operative Risikoeingriffe bei 105 ZJ-Patienten identifiziert. In 44 % der Fälle lag am Operationstag eine Anämie nach WHO-Kriterien vor. Synthetische sowie rekombinant hergestellte Pharmaka (Tranexamsäure, Desmopressin, Erythropoetin, rekombinanter Faktor VIIa) wurden generell akzeptiert, akute normovolämische Hämodilution (ANH) zu 92 % und maschinelle Autotransfusion (MAT) zu 96 %. Die aus humanem Plasma extrahierten und daher von ZJ gemeinhin abgelehnten Gerinnungsfaktoren(GF)-Konzentrate wurden nach ausführlicher Aufklärung von 83 % der ZJ akzeptiert. Insgesamt verstarben 7 von 105 ZJ-Patienten (6,6 %) während des postoperativen Krankenhausaufenthalts. Bei 4 der 7 verstorbenen ZJ-Patienten musste der Tod auf eine zu diesem Zeitpunkt bestehende, schwere Anämie zurückgeführt werden. Schlussfolgerung Die Letalität von ZJ-Patienten nach Eingriffen mit statistischem FB-Transfusion-Risiko war am Krankenhaus Nordwest mit 6,6 % – verglichen mit der allgemein in Europa nach Operationen beobachteten Letalität (ca. 4 %) – nur gering erhöht. Aus humanem Plasma extrahierte GF-Konzentrate wurden nach entsprechender Aufklärung von einem Großteil der ZJ-Patienten akzeptiert und erlaubten die Stabilisierung der Gerinnung auch in Hochblutverlustphasen. Ein hohes anämiebedingtes Letalitätsrisiko bestand in der vorgestellten Analyse bei alten ZJ-Patienten mit einer postoperativen Hb-Konzentration unter 6 g/dl.