Der Unfallchirurg

Vereinbarung zur Organisation der Schmerztherapie chirurgischer Patienten des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen (Neufassung 2019) Zusammenfassung Die Therapie möglicher ursächlicher, prozedurenspezifischer und/oder -begleitender Akutschmerzen ist ein essenzielles Qualitätsmerkmal in jedem chirurgischen Fachgebiet. Ziele einer interdisziplinären und interprofessionellen Schmerztherapie sind unmittelbar eine Verbesserung der Lebensqualität durch Schmerzfreiheit, mittelfristig eine Reduktion des postoperativen Morbiditäts- und Mortalitätsrisikos, langfristig eine Verhinderung der Chronifizierung von Schmerzen und stets begleitend eine Reduktion der Krankenhausverweildauer und des Krankenstands. Seit 1992 existiert die „Vereinbarung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen zur Organisation der postoperativen Schmerztherapie“. Vor dem Hintergrund fortentwickelter Evidenz, aktualisierter Leitlinienempfehlungen und interprofessionell gestalteter Behandlungsprozesse wurden diese Vereinbarungen den aktuellen Erfordernissen und Strukturgegebenheiten unseres Gesundheitswesens angepasst. Somit geben beide Berufsverbände in der nun aktualisierten Version dieser „Vereinbarung zur Organisation der Schmerztherapie chirurgischer Patienten“ den agierenden Partnern eine klare Empfehlung und ein Manual zur Umsetzung der genannten Ziele an die Hand.

Minimal-invasive Versorgung von Metatarsale-Serienfrakturen durch antegrade intramedulläre K‑Draht-Osteosynthesen Zusammenfassung Metatarsale-Serienfrakturen sind selten und entstehen v. a. durch hohe direkte oder indirekte Gewalteinwirkung, können bei Vorerkrankungen wie z. B. Diabetes mellitus aber auch spontan auftreten. Aufgrund der meist erheblichen Weichteilschwellung stellt die minimal-invasive intramedulläre Kirschner-Draht(K‑Draht)-Osteosynthese ein sehr gut geeignetes Verfahren zur operativen Versorgung dar. Dabei hat die technisch einfachere retrograde Einbringung der K‑Drähte mehrere Nachteile, sodass wir die antegrade Technik bevorzugen. Anhand zweier Fallbeispiele wird unser operatives Vorgehen ausführlich beschrieben.

3D Slicer

Teleradiologie im TraumaNetzwerk DGU® Zusammenfassung In fast allen deutschen Kliniken hat in den vergangenen Jahren die digitale Bild- und Befundübermittlung mehr und mehr Einzug gehalten. Lösungen wie die im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) entwickelte Telekooperationsplattform TKmed sind inzwischen auch im unfallchirurgischen Klinikalltag etabliert und können bei der Notfallverlegung, der Einholung von Zweitmeinungen, bei Schwerstverletzten-Artenverfahren(SAV)-Anfragen und weiteren Anwendungsfällen sehr nützlich sein. Vom schnellen, sicheren und datenschutzkonformen Austausch von Behandlungs- und Bilddaten kann besonders im Rahmen der Versorgung von Schwerverletzten profitiert werden. Dieser Beitrag gibt einen Überblick über die Entwicklung und die Nutzung von Teleradiologie in den deutschen Traumanetzwerken.

Standardisierte Notfall-OP-Instrumentarien für kritische Lagen

Einfluss einer Hormon- oder Hormonersatztherapie auf die Knochenheilung Zusammenfassung Der Zusammenhang zwischen Östrogenmangel und Osteoporose ist seit 1940 dank Fuller Albright belegt. Osteoporose erhöht aber nicht nur das Frakturrisiko und konsekutiv die Zahl der Frakturen, sondern kann auch eine Frakturheilungsstörung bedingen. Es stellt sich die Frage, inwiefern ein Östrogenmangel neben der Fragilität die Knochenheilung negativ beeinflusst. Die Durchsicht der aktuellen Literatur ergibt den Anhalt, dass ein Östrogenmangel die Frakturheilung in den verschiedenen Heilungsstadien negativ beeinflusst. Ferner besteht Evidenz, dass die Östrogengabe diese negativen Effekte antagonisiert. Inwiefern diese experimentellen Daten auf den Patienten übertragen werden können, bleibt Aufgabe zukünftiger klinischer Untersuchungen.

Beeinflussung der Knochenheilung durch häufig verordnete Medikamente Zusammenfassung Hintergrund Die Knochenheilung nach Frakturen wird durch eine Vielzahl verschiedener Faktoren beeinflusst. Neben patientenseitigen Parametern, wie Alter, Geschlecht oder Nebenerkrankungen, haben auch die eingenommenen Medikamente einen wesentlichen Einfluss auf die Knochenheilung. Ziel der Arbeit Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, einen Überblick über die Auswirkungen von häufig verwendeten Medikamenten, außer spezifischen Osteoporosemedikamenten und Hormonpräparaten, auf die Knochenheilung zu geben. Material und Methode Der Überblick wurde auf der Basis einer MEDLINE-Recherche zu den jeweiligen Stichworten durchgeführt. Ergebnisse Es wurden verschiedene häufig verwendete Medikamente identifiziert, darunter Kortikosteroide, Antihypertensiva, Diuretika, Antidepressiva, Antiepileptika, Statine, Antibiotika, nichtsteroidale Antirheumatika, Antikoagulanzien und andere. Mit Ausnahme der Antihypertensiva, Thiaziddiuretika und Statine wurden in tierexperimentellen und präklinischen Studien negative Effekte auf die Knochenheilung nachgewiesen. Für die 3 genannten Substanzklassen wurden osteoprotektive Wirkungen publiziert. Klinische Daten beim Menschen sind nur vereinzelt zu finden. Schlussfolgerung Die in präklinischen Studien gewonnenen Daten zur Beeinflussung der Frakturheilung belegen Effekte der im Folgenden betrachteten Medikamente. Dabei sind die Wirkungen beim Menschen teilweise noch nicht durch Studien gesichert. Vor dem Hintergrund der im vorliegenden Beitrag zusammengefassten Ergebnisse sollte in kritischen Fällen die weitere Einnahme der Medikamente diskutiert werden.

Verletzungen der oberen Extremitäten

Latissimus-dorsi-Transfer bei irreparablen posterior-superioren Rotatorenmanschettendefekten bei älteren Patienten Zusammenfassung Zielsetzung Ist der Latissimus-dorsi-Transfer (LDT) auch bei älteren Patienten bei chronischen posterior-superioren Rotatorenmanschettendefekten eine gute Option? Material und Methode In den Jahren 2010–2016 wurden 25 Patienten ohne glenohumerale Arthrose und nichtrekonstruierbare Supra- und Infraspinatussehne bei noch zentrierbarem Glenohumeralgelenk und einer erhaltenen Restfunktion der Anteversion bei irreparablen posterior-superioren Rotatorenmanschettendefekten mittels LDT am KH Rummelsberg (Sana) operiert. Neun Patienten (36 %) hatten eine oder mehrere Rekonstruktionsversuche der Rotatorenmanschette in der Vorgeschichte. Alle anderen Patienten (64 %), mit einem Durchschnittsalter von 61 Jahren, wurden einer primären Rekonstruktion mittels LDT zugeführt. Es konnten 24 von 25 Patienten (96 %), bei einem durchschnittlichen Follow-up von 32 Monaten, klinisch anhand des Constant-Score (CS) und der visuellen Analogskala (VAS) nachuntersucht werden. Die Operation erfolgte in der von Gerber beschriebenen Technik zur Hebung des Latissimus dorsi, allerdings in „Beach-chair“-Position. Die Nachbehandlung erfolgte für 6 Wochen in der ACRO-Assist-Schiene (Schulterorthese) in 90°-Abduktion unter täglicher limitierter Außenrotationsbeübung mit anschließender ambulanter Rehabilitation. Ergebnisse Die durchschnittliche Operationszeit betrug 112 min (68–199 min). Die einzige Komplikation bestand in einer festgenähten Redon-Drainage. Der präoperative Constant-Wert betrug im Mittel 25 Punkte, der postoperative Constant-Wert 60 Punkte bei einem mittleren Zugewinn von 35 Punkten. Der alterskorrigierte relative Constant-Score lag postoperativ bei 74. Die Schmerzwahrnehmung verbesserte sich hochsignifikant von präoperativen starken bis sehr starken Schmerzen auf postoperativ geringe bis keine Schmerzen. Im VAS-Score gab es eine Reduktion von präoperativ 6 auf postoperativ 3 VAS-Punkte. Die Außenrotation verbesserte sich im Mittel von 3 Punkten auf 6 Punkte im CS. Der präoperative Constant-Wert bei Patienten <60 Jahre (n = 12) betrug 20, der postoperative Constant-Wert 51, bei einem Zugewinn von 31 Constant-Punkten. Bei Patienten ≥60 Jahre (n = 12) betrug der präoperative Constant-Wert 31, der postoperative Constant-Wert 60 Punkte. Der Zugewinn beträgt 29 Punkte. Der Unterschied zwischen den Altersgruppen ist nicht signifikant. Die voroperierten Patienten (arthroskopische oder offene Rotatorenmanschettenrekonstruktion) zeigten zwar eine gute Verbesserung des Constant-Werts (um 26 gegenüber 32 Punkten bei nichtvoroperierten Patienten), allerdings auf niedrigerem Niveau im Constant-Wert (45 vs. 69 Punkte). Schlussfolgerung Bei geeigneter Patientenselektion kann auch im hohen Patientenalter mit dem LDT ein hoher Zugewinn im CS erreicht werden. Der VAS-Score und die Außenrotation verbessern sich signifikant. Voroperationen beeinträchtigen das Ergebnis.

Seltener Fall einer palmaren Diskusluxation nach Handgelenkdistorsion Zusammenfassung Ziel Ziel unserer Arbeit war die Herausarbeitung von Klinik und Bildbefunden bei Verletzungen des Handgelenks und ulnarseitigen Schmerzen mit Begleitschäden an Discus articularis und dem triangulären fibrokartilaginären Komplex (TFCC). Material und Methoden Vorgestellt wird von ein 26-jähriger Patienten, der nach wiederholten Stürzen auf das rechte Handgelenk in der unfallchirurgischen Abteilung unserer Klinik vorstellig wurde. Nach dem aktuellen Sturzereignis wurde er mit persistierenden Schmerzen und Bewegungseinschränkung in Supination vorstellig. In der körperlichen Untersuchung zeigte sich eine Druckschmerzhaftigkeit oberhalb des ulnokarpalen Komplexes. Bei forcierter Pro- und Supination ließen sich jedoch keine Schmerzen am ulnokarpalen Komplex auslösen. Ergebnisse Aufgrund des Beschwerdebilds wurde die Verdachtsdiagnose eines TFCC-Schadens geäußert und nachfolgend eine magnetresonanztomographische (MRT-)Untersuchung des Handgelenks durchgeführt. Hierbei demarkierte sich ein bis an das dorsale radioulnare Band reichender TFCC-Schaden mit Beteiligung der dorsalen Aufhängung. Der Diskus imponierte umgeschlagen und luxiert. Zur weiteren Differenzierung der beschädigten Strukturen wurde ergänzend eine Arthrographie durchgeführt und gadoliniumhaltiges Kontrastmittel in den Gelenkspalt instilliert. Diese Bildgebung ergab das Bild eines Abrisses des Discus triangularis von der dorsalen Aufhängung und ein Umschlagen nach volar. In der anschließend durchgeführten Arthrotomie wurden durch Bildung eines ulnar gestielten Kapsellappens das Gelenk eröffnet, der luxierte TFCC repositioniert, zentrale ausgefranste und zerrissene Anteile reseziert und geglättet. Anschließend wurde der TFCC mittels zweier 3/0 PDS-U-Nähte refixiert. Schlussfolgerung Der ulnarseitige Handgelenkschmerz kann klinisch durch eine Vielzahl an Pathologien bedingt sein, sodass aufgrund der alleinigen Klinik meist keine Diagnose gestellt werden kann und eine Bildgebung erforderlich ist. Zur sicheren Beurteilung von Band- oder Gelenkverletzungen ist allerdings eine MRT erforderlich. Insbesondere zur Beurteilung von TFCC-Verletzungen ist die MRT eine sichere diagnostische Methode. In der Entscheidungsfindung insbesondere bei untypischen Verletzungsmustern sollte neben der konventionellen MRT-Diagnostik auch eine bildgebende Arthrographie direkt oder zusätzlich durchgeführt werden, um bestmögliche Informationen über die anatomischen Gegebenheiten zu erhalten. Kernaussage Bei Verletzungen des Handgelenks und ulnarseitigen Schmerzen sollten auch immer Begleitschäden an Discus articularis und dem TFCC berücksichtigt werden und ggf. ausgeschlossen werden. Eine Dislokation des Diskus am Handgelenk ist eine seltene Traumafolge, sollte aber nach Distorsionen immer in den differenzialdiagnostischen Überlegungen berücksichtigt werden. Bei nichtkonklusiver MRT-Bildgebung sowie komplexen Verletzungen des Handgelenks oder unklarem Beschwerdemuster kann die MR-Arthrograhie zielführend sein.