Der Orthopäde

Histopathologischer Charcot-Score an intraoperativen Gewebeproben vom Fuß Zusammenfassung Hintergrund Die Charcot neuropathische Osteoarthropathie (CN) ist eine schwere Komplikation bei Patienten mit Polyneuropathie, die unbehandelt zu einer Zerstörung und einem Zusammenbruch des Fußes mit Ulzeration und Infektion führen kann. Die frühzeitige Diagnosestellung der CN ist essentiell und erfolgt anhand klinischer und radiologischer Parameter (Röntgen und MRT), da kein spezifischer und reliabler Test existiert. Fragestellung Erstellung und Validierung eines Charcot-Scores anhand von reproduzierbaren histopathologischen Kriterien. Material und Methode Es wurden in einer prospektiven Untersuchung intraoperative Proben von insgesamt 37 Patienten von einem spezialisierten Operateur (Charcot N = 20, Kontrolle N = 17) vom Tarsus entnommen und ein neuer Score („Charcot-Score“) von maximal erreichbaren 21 Punkten anhand von 4 definierten histopathologischen Kriterien entwickelt. Dieser Score ist abgestuft und semiquantitativ und erfasst die Gesamtheit von entzündlichen, regressiven und reparativen Veränderungen des Bindegewebes und des Stützgewebes. Dieser Score orientiert sich bezüglich der Score-Modalitäten am bereits evaluierten HOES (Histopathologischer Osteomyelitis-Evaluationsscore) zur Osteomyelitisdiagnostik. Es erfolgte ein Vergleich der Charcot-Gruppe mit gesicherter CN und Polyneuropathie bei Diabetes mellitus mit einer Kontrollgruppe ohne Polyneuropathie und ohne Hinweis auf CN. Ergebnisse Es zeigten sich hochsignifikante Unterschiede für den Score zwischen der Charcot- und der Kontrollgruppe (10,5 vs. 3,5 Punkte, p < 0,001). Zwischen dem etablierten Diagnoseverfahren der Bildgebung und Klinik und dem histopathologischen Charcot-Score bestand eine hochsignifikante Korrelation (p < 0,001). Schlussfolgerung Der histopathologische Charcot-Score erlaubt einen hochsignifikanten Nachweis einer CN und korreliert hochsignifikant mit etablierten Diagnosemöglichkeiten und könnte somit ein einfaches und kostengünstiges zusätzliches Diagnostik-Tool darstellen, um in unklaren Fällen die Diagnose einer CN zu sichern.

Bedeutung des tibialen Slopes in der Knieendoprothetik Zusammenfassung Das funktionelle Zusammenspiel von knöchernen und ligamentären Strukturen ist für die postoperative Biomechanik und Standzeit von Kniegelenkendoprothesen von herausragender Bedeutung. Trotz aller technischen Fortschritte und wissenschaftlichen Bemühungen ist aktuell unzureichend geklärt, welche Bedeutung der komplexen Anatomie des Tibiaplateaus und insbesondere ihrer dorsalen Inklination (tibialer Slope) in der Knieendoprothetik zugeschrieben werden soll. Vor diesem Hintergrund erfolgte die Auswertung, kritische Auseinandersetzung und Darstellung der gegenwärtigen wissenschaftlichen Datenlage. Der tibiale Slope nimmt Einfluss auf den postoperativen Bewegungsumfang, die Funktion des Streckapparat sowie Abrieb, Lockerung und Instabilität der Kniegelenkendoprothese. Die Literaturlage ist jedoch äußerst heterogen und Empfehlungen für einen optimalen tibialen Slope reichen von 0° bis 10°. Allerdings gibt es in den letzten Jahren zunehmend Bestrebungen, den präoperativen tibialen Slope zu rekonstruieren. Allen Studien ist gemein, dass bereits eine präoperative Auseinandersetzung mit dem tibialen Slope empfohlen wird.

Modified arthroscopic remplissage for Hill-Sachs lesions with high-strength sutures Abstract Objective The aim is to present a modified arthroscopic remplissage for shoulder Hill-Sachs lesions with high-strength sutures instead of suture anchors, to achieve better tendon–bone healing and avoid failure of remplissage due to anchor detachment. Material and methods A total of seven patients with recurrent anterior shoulder dislocation combined with a Hill-Sachs lesion were included in this study. Firstly, anteroinferior glenoid labrum complex damage was treated then 2–3 bone tunnels were punched with a sighting device from the bony defect of the humeral head to the inside of lesser tubercles of the humerus. The bony defect was filled by stitching the infraspinatus tendon through the bony tunnels with high-strength sutures. After the operation, the filling and healing of the infraspinatus tendon in the Hill-Sachs lesion were assessed using magnetic resonance imaging (MRI). Results Patients were followed up for 12 months. The results of MRI showed that all of the filled tendons healed well. Postoperative external rotation of the shoulder joint increased on average from 67° to 87°. Compared with the preoperative level, the Oxford Shoulder Instability Score (OSIS) was 18.50 ± 1.04 points higher and the Rowe score was increased by 66.755 ± 0.914 points. Conclusion Arthroscopic remplissage of a shoulder Hill-Sachs lesion with high-strength sutures carries the benefits of secure fixing and good tendon–bone healing without the risk of anchor detachment.

Die modifizierte Dunn-Operation zur Behandlung der schweren Epiphyseolysis capitis femoris Zusammenfassung Durch die modifizierte Dunn-Operation kann bei Patienten mit Epiphysiolysis capitis femoris (ECF) die anatomische Fehlstellung korrigiert und die normale Funktion der Hüfte wiederhergestellt werden. Indikationen für diesen Eingriff sind schwere Abrutschgrade sowie ausgeprägte mechanische Beeinträchtigungen des Hüftgelenks auch bei geringeren Abrutschwinkeln. Ab Diagnosestellung der ECF bis zur operativen Versorgung wird eine Entlastung des Beins empfohlen, um eine sekundäre Dislokation des Hüftkopfs zu vermeiden, da die Stabilität der Epiphysenfuge klinisch nicht vorhergesagt werden kann. Der anspruchsvolle Eingriff sollte immer von einem in der hüftgelenkerhaltenden Chirurgie sehr erfahrenen Operateur und seinem Operationsteam durchgeführt werden. Nur das exakte Verständnis der vaskulären Anatomie des Hüftkopfs ermöglicht eine sichere Operation mit niedrigen Komplikationsraten. Der Zugang erfolgt über eine chirurgische Hüftluxation. Nach Arthrotomie wird der Hüftkopf hinsichtlich Stabilität der Epiphysenfuge überprüft. Bei Instabilität wird der Hüftkopf vor einer definitiven Luxation aus dem Acetabulum mit Kirschner-Drähten prophylaktisch fixiert, um ein Abreißen der retinakulären Gefäße zu verhindern. Nach Luxation des Femurkopfs aus dem Gelenk wird die Durchblutung getestet und der intraartikuläre Schaden begutachtet. Mithilfe eines retinakulären Weichteillappens wird die Blutversorgung des Hüftkopfs (der Epiphyse) gesichert. Die Reposition des Hüftkopfs erfolgt nach Abtragung des posteromedialen Kallus vom Schenkelhals und Resektion der Epiphysenfuge aus dem Hüftkopf, um eine spannungsfreie Reposition mit guter Perfusion des Hüftkopfs zu gewährleisten. Das Risiko einer avaskulären Nekrose ist bei korrekter technischer Durchführung gering.

Verletzungen der unteren Extremitäten

Tumorendoprothetischer Ersatz nach Sarkomresektionen

Strahlentherapie nach Tumorendoprothesen – Stellenwert, Indikation, Koordination Zusammenfassung Hintergrund Patienten mit komplexen Tumorprothesen bedürfen zur Behandlung ihres Tumorleidens vielfach einer Radiotherapie oder Radiochemotherapie. Fragestellung Tumordiagnosen, Indikation, Planung, Durchführung und Prognose der Strahlentherapie im Rahmen einer interdisziplinären Behandlung von Knochensarkomen sowie mögliche Interaktionen zwischen der Strahlung und den einliegenden Prothesen sowie damit potenziell verbundene Komplikationen werden erläutert. Methoden Literatursuche, Zusammenfassung eigener Erfahrungen. Ergebnisse Komplexe prothetische Verfahren werden überwiegend bei Patienten mit Knochensarkomen, also Ewing- oder Osteosarkomen angewandt. Bei Ewing-Sarkomen ist die Strahlentherapie integraler Bestandteil des multimodalen Therapiekonzeptes, bei Osteosarkomen ist sie in speziellen Situationen indiziert. Planung und Durchführung der Radiatio werden durch die metallischen Implantate erschwert (Artefakte in der Planungs-CT, Beeinflussung der Dosisverteilung). Es wird diskutiert, ob die Einheilung einer Prothese durch die anschließende Strahlentherapie beeinträchtigt würde – bei Einbau einer Prothese nach einer durchgeführten Strahlentherapie ist eine erhöhte Komplikationsrate durchaus bekannt. Die Prognose dieser Knochensarkome wird durch die multimodale Behandlung deutlich verbessert. Schlussfolgerung Patienten mit Knochensarkomen, die einer multimodalen Therapie aus Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie zugeführt werden, haben inzwischen eine gute Tumorprognose bei akzeptabler Funktionalität.

Silberbeschichtung auf Tumorendoprothesen Zusammenfassung Hintergrund Der Hauptanwendungsbereich von modularen Endoprothesen, auch Tumor- oder Megaprothesen genannt, ist die Extremitätenrekonstruktion nach Resektion von malignen Knochen- oder Weichteiltumoren. Gelegentlich wird dieser Prothesentyp auch bei Revisionseingriffen nach Versagen einer Gelenkprothese benötigt. Trotz technischer Verbesserungen und qualitätssichernder Maßnahmen ist die periprothetische Infektion eine der gefürchtetsten Komplikationen. Ziel der Arbeit Literaturrecherche im PubMed mit dem Themenschwerpunkt Silberbeschichtungen in der Endoprothetik und deren Auswirkungen hinsichtlich Infektionsprophylaxe, Outcome und Anwendungssicherheit. Ergebnisse Die aktuelle Literatur zeigt derzeit einen Trend, dass im Vergleich zu nichtbeschichteten Implantaten, Silberbeschichtungen bei Megaprothesen einen Vorteil hinsichtlich Revisionsraten für septische Komplikationen haben, vor allem nach Tumorresektionen mit schlechten Weichteilverhältnissen oder bei multimorbiden Risikopatienten. Diskussion Basierend auf den Daten und Ergebnissen früherer Publikationen, welche die Silberkonzentrationen im Blut, Serum und Urin untersucht haben, scheinen Silberbeschichtungen keine schwerwiegenden Nebenwirkungen zu haben. Einer der bekanntesten Nebeneffekte ist die lokale Argyrie. Dennoch wird eine weitere kontinuierliche Überwachung der Silberkonzentrationen in Blut oder Serum empfohlen, da Langzeitstudien ausstehen, die die Wirksamkeit und Sicherheit von Silberbeschichtungen im weiteren Verlauf überprüfen bzw. beweisen.

Clinical efficacy of individual extracorporeal shockwave treatment Abstract Background This retrospective study investigated the clinical efficacy of individual extracorporeal shockwave treatment (IESWT) for early stage osteonecrosis of the femoral head (ONFH). Material and methods The study included 56 patients (89 hips) with 28 patients (46 hips) in the IESWT group and 28 patients (43 hips) in the conventional ESWT (CESWT) group. The ONFH was caused by the use of steroids, trauma and alcohol consumption. The IESWT focal point was from the front of the femoral head and the exposed necrotic tissue in 3D environment was guided by simulation software. The CESWT focal point was the side of the femoral head and guided by MRI and X‑ray imaging. The evaluation standards included VAS score, Harris hip score (HHS), necrosis volume and healing rate. Results For the healing rate the results were 66.67% were improved, 21.43% unimproved and 11.90% aggravated in the CESWT group and 77.78% improved, 17.78% unimproved and 4.45% aggravated in the IESWT group. Statistically significant differences were observed in the healing rate between the two groups (P < 0.05). This retrospective study demonstrated that the healing rate for IEWST was higher than for CEWST. There were no statistically significant differences in the VAS score and the HHS between the two groups (P > 0.05). The effects of pain relief and functional recovery were not obvious and according to our clinical experience this may be due to a short clinical observation time where a longer time might result in better clinical results. Statistically significant differences were observed in the necrosis volume after 18 months between the 2 groups (P < 0.05) and implied that IESWT can significantly reduce the volume of necrosis. The volume after 18 months in the IESWT group was significantly improved compared with baseline (P < 0.05). Conclusion The use of IESWT can significantly reduce the necrosis volume. No complications were found.

Komplikationsmanagement nach Tumorendoprothesen Zusammenfassung Hintergrund Tumorendoprothesen sind als modulare Systeme verfügbar, womit Knochendefekte partiell, zumeist gelenknah, oder als totaler Ersatz langer Röhrenknochen rekonstruiert werden können. Infolge kontinuierlich verbesserter Überlebenszeiten werden diese bei Knochentumoren, Skelettmetastasen und zunehmend mehr in der Revisionsendoprothetik verwendet. Ziel der Arbeit Darstellung der häufigsten Komplikationen bei Tumorendoprothesen und Beschreibung deren Managements mitsamt Therapieempfehlungen. Material und Methoden Nach selektiver Literaturrecherche erfolgte die Darstellung eigener Erfahrungen im Management tumorendoprothetischer Komplikationen. Ergebnisse Die Anzahl tumorendoprothetischer Verfahren ist begrenzt, sodass limitierte Studien und Klassifikationen vorliegen. Tiefe periprothetische Infektionen mit Beteiligung der Weichteile stellen nach perioperativem Versterben und lokalem Tumorrezidiv die schwerwiegendsten Komplikationen dar. Der zweizeitige Wechsel ist beim periprothetischen Infekt weiterhin der Goldstandard, auch wenn in selektiven Indikationen der einzeitige Wechsel vertretbar ist. Sekundäre Amputationen sind bei periprothetischer Infektion und Lokalrezidiv mitunter als Ultima Ratio notwendig. Mechanische Komplikationen sind in der Regel Extremität erhaltend therapierbar. Spezifische Pfannensysteme beim proximalen Femurersatz und Anbindungsschläuche ermöglichen eine adäquate Weichteilrekonstruktion, die Wiederherstellung der Gelenkfunktion und minimieren das Luxationsrisiko. Diskussion Das Komplikationsrisiko ist bei Tumorendoprothesen vielfältig und im Vergleich zur Primärendoprothetik erhöht, durch Revisionsoperationen aber grundsätzlich beherrschbar.